Die gesetzliche Krankenversicherung auf einen Blick
Grundlegende Informationen zu Leistungen, Beiträgen und Wahl der Krankenkasse
Die gesetzliche Krankenversicherung bedeutet freie Arztwahl und medizinische Versorgung mit einem hohen Qualitätsstandard. Sie bedeutet auch eine Umverteilung von Gutverdienern zu Geringverdienern, von Männern zu Frauen, von Alleinstehenden zu Familien und von Erwerbstätigen zu Rentnern.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die 1883 eingeführt wurde, hat über 51 Millionen Mitglieder. Einschließlich der beitragsfrei mitversicherten Familienmitglieder sind es mehr als 70 Millionen. Mit einem Ausgabenvolumen von rund 240 Milliarden Euro gehört Deutschland bei den Gesundheitskosten zu den führenden Ländern der Welt.
BARMER – Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland
Die persönliche Gesundheit ist ein kostbares Gut. Gesundheitsvorsorge und der Zugang zur besten medizinischen Versorgung sind der Schlüssel zu unserer Lebensqualität. Deshalb setzt die BARMER neue Maßstäbe in der Gesundheitsversorgung und bietet ihren Mitgliedern preisgekrönte Leistungen und eine Fülle von zusätzlichen Services.
Mit der BARMER hast du Zugang zu einem der besten Gesundheitssysteme der Welt, mit deutschen Krankenhäusern und Ärzten auf höchstem Niveau. Als Patient kannst du dir sogar den Arzt oder Spezialisten aussuchen.
Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung sind in Deutschland Pflicht. Rund 9 Millionen Mitglieder schenken der BARMER ihr Vertrauen. Du hast viele Gründe, das zu tun.
Online-Bewerbung BARMER – So funktioniert’s
- Fülle das BARMER-Bewerbungsformular aus, indem du dich einfach durch diesen Link klickst: Online-Bewerbung
- Die BARMER schickt dir eine Benachrichtigung, dass sie deinen Antrag erhalten hat. Innerhalb von 24 Stunden erhältst du die Mitgliedschaftsbestätigung der BARMER für VISA, deinen Arbeitgeber und dich. Sie beantragen auch gleich deine Sozialversicherungsnummer.
- Die BARMER wird dich um ein Foto für deine elektronische Gesundheitskarte bitten. Die BARMER wird das Foto als Service für dich hochladen.
Deine Vorteile als BARMER-Mitglied
- Die beste medizinische Versorgung und Expertise, landesweit
- 100 Prozent Erstattung der Kosten für Reiseimpfungen
- Naturheilkundliche und alternative Medizin
- 24/7 Teledoktor
- 7Mind – ein Jahr kostenlos
- Die BARMER App – manage alle wichtigen Kommunikationen von überall aus
- Gut schlafen mit unserer Schlafhilfe
- Erhalte eine Auszahlung von bis zu 100 Euro oder andere attraktive Prämien pro Jahr:
- Wahltarif – bis zu 100 Euro Cashback jährlich
- Lebenslanges Lernen – Zuschüsse für gesundheitsfördernde Kurse bis zu 200 Euro im Jahr
Wie viel kostet die BARMER 2022?
Für Arbeitnehmer & Arbeitnehmerinnen: Der allgemeine Beitragssatz beträgt im Jahr 2022 14,6 Prozent deines monatlichen Bruttoverdienstes. Der zusätzliche individuelle Beitragssatz der BARMER beträgt 1,5 Prozent. Das bedeutet, dass BARMER-Mitglieder von einer gleichbleibend hohen Qualität der Leistungen und einem hervorragenden Kundenservice profitieren.
Für Studierende: Wenn du jünger als 25 Jahre bist, bist du in der Regel automatisch in der Familienversicherung deiner Eltern mitversichert – kostenlos, versteht sich. Bist du älter oder verdienst du als Werkstudent mehr als 470 Euro im Monat? Dann brauchst du eine eigene Kranken- und Pflegeversicherung für Studierende. Die BARMER bietet diese schon ab 111,07 Euro pro Monat an.
Wie zahle ich für meine Versicherung?
Arbeitnehmer & Arbeitnehmerinnen: Ein bestimmter Prozentsatz deines Bruttoeinkommens wird automatisch abgezogen.
Studierende: Du kannst den Beitrag entweder selbst überweisen oder wir buchen ihn von deinem Konto ab. Der Beitrag wird immer am 15. des Folgemonats abgebucht.
TK – Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland
Dann könnte die Techniker Krankenkasse (TK) genau die richtige Wahl für dich sein. Die TK ist ein moderner Gesundheitsdienstleister, bei dem starke Leistungen, kompetente Beratung und bequemer Service eng miteinander verbunden sind.
Als öffentlich-rechtliche Körperschaft arbeitet die TK nicht gewinnorientiert und ist auch nicht den Aktionären verpflichtet. Sie versteht sich als Vertreterin der Interessen der Versicherten. Ihr Ziel ist es, sicherzustellen, dass die Versicherten das Beste aus ihren Beiträgen herausholen.
Online-Anmeldung TK – So funktioniert’s
- Fülle das Online-Bewerbungsformular aus
- Wir schicken dir umgehend eine Bestätigung deines Antrags auf Mitgliedschaft. Falls erforderlich, reiche die erforderlichen Unterlagen bei uns ein.
- Wir werden alles an die TK weiterleiten.
- Nachdem deine Unterlagen geprüft wurden, erhältst du eine Versicherungsbestätigung von der Techniker Krankenkasse.
- Du kannst dein Passfoto online hochladen. Dazu benötigst du eine 10-stellige Nummer, die du automatisch von der TK erhältst, sobald dein Mitgliedsantrag bei der TK eingegangen ist.
Deine Vorteile als TK-Mitglied
- Freie Wahl des Facharztes und des Zahnarztes – vorausgesetzt, er oder sie ist als Vertragsarzt zugelassen
- Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern
- Kostenübernahme für zugelassene Alternativmedizin
- Medizinische Vorsorgeuntersuchungen
- Krankenversicherungsschutz bei Reisen in andere EU-Mitgliedstaaten
- TK-ReiseMediCall – zum Beispiel, wenn du Informationen über Impfungen brauchst
Wie viel kostet die TK 2022
Für Arbeitnehmer: Seit dem 1. Januar 2015 gibt es neue Regelungen für die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung. Arbeitgeber und Arbeitnehmer beteiligen sich zu gleichen Teilen an dem bundesweit einheitlichen Beitragssatz von 14,6 Prozent.
Darüber hinaus kann jede Krankenkasse einen individuellen Zusatzbeitrag erheben, der allein von den Versicherten getragen werden muss. Bei der TK beträgt der Zusatzbeitrag im Jahr 2022 1,2 Prozent und liegt damit unter dem gesetzlichen Durchschnitt von 1,3 Prozent.
Für Studierende: Wenn du dein Studium noch nicht abgeschlossen, aber das 30. Lebensjahr bereits vollendet hast, kannst du dich bei der TK weiter versichern. Du zahlst den Mindestbeitrag für die freiwillige Versicherung, solange dein beitragspflichtiges Einkommen 1.096,67 € pro Monat nicht übersteigt.
Studierende zahlen ab Januar 2022 166,69 Euro pro Monat für die Weiterversicherung. Der Mindestbeitrag für die Pflegeversicherung beträgt 33,45 Euro pro Monat und 37,29 Euro pro Monat für kinderlose Personen ab 23 Jahren.
Nach dem Ende deiner Versicherung als Student/in zahlst du die regulären Beiträge für freiwillig Versicherte. Sie hängen von deinem Einkommen ab.
Solidarität
Wie viel ein Versicherter beiträgt, hängt nicht von der Anzahl der Versicherten, dem Alter oder dem individuellen Krankheitsrisiko ab, sondern allein von seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Die Regel lautet: hohes Einkommen, hohe Beiträge – niedriges Einkommen, niedrige Beiträge.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind für alle gleich, und diejenigen mit einem geringen Einkommen sind sogar ganz oder teilweise von den Zuzahlungen befreit, die die anderen Mitglieder leisten müssen. Schließlich kann die gesetzliche Krankenversicherung im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung niemandem die Mitgliedschaft verweigern.
Alle pflichtversicherten und freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) genießen Versicherungsschutz, ebenso wie ihre Ehegatten und Kinder im Rahmen der Familienversicherung.
Obligatorische Versicherung
Keine Krankenversicherung? So etwas sollte es in Deutschland nicht geben. Die Pflichtversicherung ist ein zentraler Grundsatz in der GKV und basiert auf diesem Solidaritätsprinzip:
Jede Person, die eine Beschäftigung gegen Entgelt ausübt, und jeder Auszubildende unterliegt der Versicherungspflicht und muss einer gesetzlichen Krankenkasse beitreten. Darüber hinaus sind unter bestimmten Voraussetzungen weitere Personengruppen versicherungspflichtig. Dazu gehören:
- Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe II,
- land- und forstwirtschaftliche Unternehmer/innen und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen,
- Künstler und Publizisten,
- junge Menschen in besonderen Einrichtungen,
- behinderte Menschen,
- Studierende bis zur Vollendung des 14. Semesters und grundsätzlich bis zur Vollendung des 30,
- Rentner und Rentenantragsteller.
Eine Befreiung von der Versicherungspflicht wird nur auf Antrag in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen gewährt. Seit 2009 muss jeder, der in Deutschland lebt, einen Nachweis über eine Krankenversicherung erbringen.
Arbeitnehmer & Arbeitnehmerinnen sind von der Versicherung befreit, wenn ihr jährliches Arbeitseinkommen die Versicherungspflichtgrenze übersteigt. Auch geringfügig Beschäftigte sind von der Versicherungspflicht befreit.
Wer nach dem 55. Lebensjahr versicherungspflichtig werden würde und keinen ausreichenden Bezug zur GKV nachweisen kann, bleibt von der Versicherungspflicht ausgeschlossen. Aufgrund vieler individueller Bestimmungen nehmen die Krankenkassen in jedem Einzelfall eine persönliche Prüfung der Versicherungspflicht vor.
Alle Einwohner/innen ohne Versicherungsschutz im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Versicherungsschutz haben und die zuletzt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren, werden in die Pflichtversicherung aufgenommen. Das gilt auch für Rückkehrer/innen aus dem Ausland, die zuletzt in Deutschland gesetzlich versichert waren.
Außerdem sind Personen pflichtversichert, die vorher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und die in den Geltungsbereich der GKV fallen, weil sie z. B. berufstätig waren.
Die Beiträge
Im Gegenzug für die Leistungsversprechen hat der Gesetzgeber eine Pflicht auferlegt: Jeder Arbeitnehmer, der nicht geringfügig beschäftigt ist und dessen Gehalt unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, wird automatisch Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung.
Wer ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze bezieht, wird nicht sofort ausgeschlossen; er kann freiwillig versichert bleiben. Das Gleiche gilt für Arbeitnehmer, die sich selbstständig machen. Wichtig ist, dass alle, die freiwillig Mitglied bleiben wollen, dies innerhalb von drei Monaten nach Ablauf der Pflichtversicherung bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse melden müssen. Andernfalls verlieren sie ihren Anspruch auf Mitgliedschaft.
Ein zivilrechtlicher Vertrag begründet keine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie steht dem Erwerbstätigen, dessen Gehalt unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, gesetzlich zu, und er muss die Mitgliedschaft nicht beantragen, sondern meldet sich an.
Jeder Erwerbstätige schuldet der gesetzlichen Krankenversicherung einen bestimmten Prozentsatz seines Arbeitseinkommens. Anders verhält es sich bei freiwillig versicherten Selbstständigen: Ihr gesamtes Einkommen wird als Bemessungsgrundlage herangezogen.
Wer mit seiner Selbstständigkeit wenig verdient, zahlt möglicherweise weniger als in der privaten Krankenversicherung. Allerdings gibt es einen Mindestbeitrag, den jeder zahlen muss. Ein besonderer Vorteil der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Familienversicherung. Ehepartner ohne Einkommen und Kinder sind automatisch ohne Aufschlag mitversichert.
Beitragsunabhängige Mitversicherung
Die beitragsfreie Mitversicherung (Familienversicherung) ist ein Kernmerkmal der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Ehepartner oder der eingetragene gleichgeschlechtliche Partner und die Kinder eines Mitglieds sind kostenlos mitversichert. Voraussetzung für die Versicherung der Familienmitglieder ist jedoch, dass sie ihren Wohnsitz in Deutschland haben und nicht anderweitig versicherungspflichtig, von der Versicherungspflicht befreit oder von der Versicherungspflicht befreit sind.
Wer hauptberuflich selbständig oder von der Versicherungspflicht befreit ist oder sich auf dem Antrag von der Versicherungspflicht befreien lässt, kann nicht kostenlos mitversichert werden. Das gilt auch für Ehe- und Lebenspartner während des Mutterschafts- oder Elternurlaubs, wenn vorher keine gesetzliche Krankenversicherung bestand.
Kinder sind in der Regel bis zu ihrem 18. Lebensjahr beitragsfrei krankenversichert. Wenn Kinder nicht erwerbstätig sind, endet ihre Familienversicherung mit Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie eine Schul- oder Berufsausbildung absolvieren oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr machen. In diesem Fall wird die Versicherung über das 25. Lebensjahr hinaus für den entsprechenden Zeitraum fortgesetzt.
Ohne Altersgrenze sind Kinder auch dann versichert, wenn sie sich aufgrund einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung nicht selbst versorgen können. Voraussetzung ist, dass die Behinderung bereits bestand, als die Familienversicherung abgeschlossen wurde.
Kinder sind nicht beitragsfrei mitversichert, wenn nur ein Elternteil Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Der andere Elternteil und der mit den Kindern verwandte Ehepartner des Mitglieds haben jedoch ein Einkommen, das über der Versicherungspflichtgrenze liegt. Ihr Gesamteinkommen ist regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds.
Ein Wechsel zwischen den Versicherungen ist möglich
Wenn du mit deiner Krankenkasse unzufrieden bist, kannst du als Pflichtversicherter ohne Probleme wechseln. Ein formloses Schreiben ohne Begründung ist ausreichend. Krankenkassenmitglieder können mit einer Frist von acht Wochen zum Monatsende kündigen. Es ist wichtig, dass du dich schnell bei der neuen Versicherungsgesellschaft anmeldest.
Wer eine neue Versicherung finden will, braucht eine Bestätigung von seiner alten Kasse, und erst dann kann die neue Kasse eine Mitgliedschaftsbestätigung für den Arbeitgeber ausstellen. In jedem Fall musst du dem neuen Versicherer 18 Monate lang treu bleiben. Wenn der Versicherer den Beitragssatz erhöht oder den Leistungsumfang reduziert, kann jedes Mitglied den Vertrag mit einer Frist von zwei Monaten kündigen.
Die Leistungen
Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung erhält die gleichen Leistungen, und die medizinische Grundversorgung ist in jedem Fall gewährleistet. Die Leistungen unterliegen dem “Wirtschaftlichkeitsgebot“: Die Leistungen müssen ausreichend, angemessen und wirtschaftlich sein und dürfen das Notwendige nicht überschreiten.
Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf eine umfassende medizinische Versorgung, unabhängig von Einkommen und Alter. Der Gesetzgeber hat die grundlegenden Leistungsansprüche festgeschrieben:
- Leistungen, die der Vorbeugung und Linderung von Krankheiten dienen, sowie Leistungen für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch
- Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
- Hilfe bei der Behandlung von Krankheiten
Eine Garantie für den genauen Umfang der Leistungen gibt es jedoch nicht. Der Gesetzgeber kann den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen neu festlegen.
Die gesetzlichen Krankenkassen können in ihren Satzungen auch zusätzliche Leistungsverpflichtungen festlegen – von Reiseimpfungen bis zu Gesundheitskursen im Urlaub. Da der Wettbewerb in diesem Bereich zunimmt, lohnt es sich, zu vergleichen.
Die Krankenkassen rechnen direkt mit dem Arzt oder dem Krankenhaus ab. Der Patient muss nichts im Voraus bezahlen, erfährt aber auch nichts über die tatsächlich anfallenden Kosten. Jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Arzt oder eine Ärztin seiner/ihrer Wahl aufsuchen – solange die Krankenkasse den Arzt oder die Ärztin zulässt. Die Kosten werden direkt von der Krankenkasse übernommen.
Bei einer verordneten Therapie hingegen muss der Patient in der Regel zuzahlen. Im Falle von Medikamenten ist eine Zuzahlung fällig. Medikamente für leichte Gesundheitsstörungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr bezahlt – egal ob Abführmittel, Hustensaft oder Nasenspray.
Bei Massagen oder Physiotherapie und Hilfsmitteln wie Bandagen oder Einlagen trägt der Versicherte einen Teil der Kosten. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Einkommen gering ist, können im Rahmen einer “Mehrbelastungsklausel” von den Zuzahlungen befreit werden.
Wenn die Zuzahlungen chronisch Kranker aufgrund derselben Krankheit ein Prozent ihres Bruttoeinkommens pro Jahr übersteigen, sind sie ebenfalls von ihren Zahlungen befreit. Jeder dritte Patient in Deutschland ist von den Zuzahlungen befreit!
Während die Kosten für Zahnbehandlungen und -erhaltung vollständig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, zahlt der Patient die Hälfte der Kosten für Kronen, Brücken, Teil- oder Vollprothesen selbst. Wenn er eine umfangreiche Prophylaxe über fünf oder zehn Jahre nachweisen kann, wird sein Beitrag reduziert.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus in voller Höhe und ohne zeitliche Begrenzung. Die Wahlfreiheit des Krankenhauses selbst ist jedoch eingeschränkt. Der Arzt muss an das nächstgelegene Krankenhaus verweisen, das die erforderliche Therapie durchführen kann.
Der Versicherte erhält alle medizinisch notwendigen Leistungen und Behandlungen von dem diensthabenden Arzt im Krankenhaus. Nur Privatpatienten haben Anspruch auf ein Doppel- oder Einzelzimmer oder die Behandlung durch den Chefarzt.
Alle pflichtversicherten Mitglieder erhalten auch Krankengeld. Das Krankengeld wird als “Einkommensersatzleistung” nach der sechswöchigen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers an die beschäftigten, zahlenden Mitglieder gezahlt. Studierende, Familienangehörige und Rentner/innen haben keinen Anspruch auf diese Leistung.
Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des Bruttoeinkommens, bis zu 90 Prozent des Nettoeinkommens. Wenn dies für das Haushaltsbudget nicht ausreicht, ist es ratsam, eine Zusatzversicherung abzuschließen.
Auch die häusliche Pflege gehört zu den von der Krankenkasse finanzierten Leistungen, wenn sie aus medizinischen Gründen notwendig ist, und du kannst einen Krankenhausaufenthalt vermeiden. Schwangere Frauen und junge Mütter haben Anspruch auf häusliche Pflege oder Haushaltshilfe, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist und niemand, der im Haushalt lebt, die Pflege oder Betreuung übernehmen kann.
Und wie kommt der Arzt an sein Geld?
Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen einen Pauschalbetrag pro Versicherten an die jeweils regional zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Der Betrag umfasst auch die Ausgaben für mitversicherte, aber nicht beitragszahlende Familienmitglieder (zum Beispiel Kinder oder nicht verdienende Ehepartner).
Dieser Pauschalbetrag deckt die ambulante Behandlung einer ganzen Familie in einem Jahr ab. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Familie groß oder klein ist, häufig oder selten zum Arzt geht.
Die Verteilung dieser “Gesamtvergütung” auf die einzelnen Vertragsärzte liegt in der Verantwortung der KV. Das Problem ist, dass die Pauschalzahlungen für das gesamte Jahr ausreichen müssen, um alle medizinisch notwendigen Leistungen für die Patienten abzudecken.
Wenn mehr medizinische Leistungen benötigt werden als geplant, steigen die Kosten für die ärztlichen Leistungen nicht automatisch, und das bedeutet, dass die Ärzte das Krankheitsrisiko für die Bevölkerung tragen.
Pharmazeutika
Arzneimittel sind therapeutische Mittel mit chemischen, pflanzlichen oder tierischen Inhaltsstoffen. Medikamente, die bis vor 100 Jahren oft von Apotheken auf Rezept hergestellt wurden, werden heute hauptsächlich als industriell hergestellte Fertigarzneimittel in Apotheken verkauft.
Vor allem seit den 1940er Jahren wurden in der Medikamentenentwicklung erhebliche Fortschritte gemacht, so dass die Arzneimitteltherapie heute bei der Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten von großer Bedeutung ist.
Arzneimittel können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden: nach ihren Wirkstoffen (zum Beispiel chemisch definierte Substanzen oder Pflanzenextrakte), nach ihrem Anwendungsgebiet (zum Beispiel Schmerzmittel, Beruhigungs-, Schlaf- oder Narkosemittel) und nach ihrer Darreichungsform (zum Beispiel Tabletten, Salben, Injektionen).
Das deutsche Arzneimittelgesetz (AMG) setzt EU-einheitliche Anforderungen um und enthält strenge Vorgaben für die Herstellung, Prüfung, Zulassung, Verschreibung und den Handel von Arzneimitteln.
Medikamente mit hoher Wirksamkeit und hohem Risiko oder neuartige Wirkstoffe unterliegen der Verschreibungspflicht und dürfen nur auf ärztliche Verschreibung abgegeben werden (verschreibungspflichtige Medikamente).
Außerdem sind einige Medikamente ohne Rezept erhältlich, nämlich apothekenpflichtige Medikamente, die nur in Apotheken verkauft werden dürfen (nicht verschreibungspflichtige Medikamente) und rezeptfreie Medikamente, die zum Beispiel auch in Drogerien erhältlich sind.
In der gesetzlichen Krankenversicherung hat jeder Versicherte Anspruch auf eine Versorgung mit Arzneimitteln, sofern sie in Deutschland zugelassen und nur in Apotheken erhältlich sind. Bestimmte Arzneimittel werden aufgrund ergänzender gesetzlicher Regelungen nicht von den Krankenkassen bezahlt:
Medikamente für Erwachsene zur Behandlung leichterer Gesundheitsstörungen, z. B. Hustensäfte bei Erkältungen, und Medikamente auf der Negativliste, die durch gesetzliche Regelungen als unzweckmäßig oder unwirtschaftlich ausgeschlossen sind.
Medikamente, die auf die Verbesserung der Lebensqualität abzielen (sogenannte Lifestyle-Medikamente), sind ebenfalls von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen, ebenso wie nicht verschreibungspflichtige Medikamente. Eine weitere Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen ist die Verordnung durch einen Arzt.
In der stationären Versorgung erhalten die Patienten Medikamente im Rahmen der Krankenhausbehandlung; es werden keine Rezepte ausgestellt.
Der behandelnde Arzt entscheidet über die Verschreibung der Medikamente. In der ambulanten Pflege stellt der Arzt ein Heilmittel aus, wenn das Medikament für die Behandlung medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und wenn gesetzliche Vorschriften das Medikament nicht ausschließen.
Um sicherzustellen, dass die unentbehrlichen Arzneimittel verschrieben werden und gleichzeitig unnötige Kosten bei der Arzneimittelversorgung vermieden werden, gibt es spezielle gesetzliche Regelungen, die Qualität und Wirtschaftlichkeit sicherstellen.
So vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sogenannte Richtwerte für die Verordnung von Arzneimitteln. Richtwerte sind Durchschnittswerte für die Verschreibung von Arzneimitteln (einschließlich Verbandmitteln und Sprechstundenbedarf) pro Jahr und Patient.
Sie werden für jede Arztgruppe gesondert festgelegt, da die Verordnungskosten von Arzt zu Arzt sehr unterschiedlich sein können. Mit Hilfe der Richtwerte kann die Kosteneffizienz der Verschreibungsmethoden von Ärzten überprüft werden. Dies geschieht durch die so genannten Überprüfungsausschüsse, in denen Vertreter/innen von Ärzten und Krankenkassen mit gleicher Stimmenzahl vertreten sind. Ärztinnen und Ärzte, die den Richtwert um einen bestimmten Prozentsatz überschreiten, können für die zusätzlichen Kosten haftbar gemacht werden.
Damit Ärzte “teure” Patienten behandeln können, ohne Regressansprüche befürchten zu müssen, sind viele Medikamente, die zur Behandlung bestimmter schwerer oder chronischer Erkrankungen eingesetzt werden, von den Richtlinien ausgenommen.
Außerdem kann ein Arzt einen überdurchschnittlich hohen Anteil an “teuren” Patienten als Praxisschwerpunkt geltend machen, der dann gesondert berücksichtigt wird. Schließlich können Ärzte auch eine bestimmte Richtgröße für ihre Praxis mit dem Prüfungsausschuss vereinbaren.
Aut idem-Regelung – Du kannst das gleiche Medikament billiger bekommen
“Aut idem” ist lateinisch und bedeutet “oder dasselbe“. Im Apothekenrecht kann dir der Apotheker anstelle eines vom Arzt verschriebenen Medikaments ein anderes Präparat mit demselben Wirkstoff mitgeben. Du kannst erhebliche Einsparungen erzielen, indem du preiswertere Medikamente mit demselben Wirkstoff abgibst.
Das Präparat muss in Stärke und Packungsgröße mit dem verordneten Medikament identisch sein, für das gleiche Krankheitsbild zugelassen sein und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform haben (z. B. Tabletten/Überzugstabletten).
Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes dürfen Apotheker/innen nur die Arzneimittel abgeben, für die die Krankenkasse des Patienten/der Patientin einen Rabattvertrag mit den Arzneimittelherstellern abgeschlossen hat. Er gilt nur dann nicht, wenn der Arzt “aut idem” auf dem Rezept ausschließt.
Festbeträge regeln den Arzneimittelmarkt
Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es viele Medikamente mit vergleichbarer Wirkung und zum Teil identischer Zusammensetzung, deren Preise aber stark variieren. Der Gesetzgeber wollte verhindern, dass die gesetzliche Krankenversicherung mit den Kosten für teure Medikamente belastet wird, wenn auf der anderen Seite preiswerte Präparate von gleicher Qualität zur Verfügung stehen.
Aus diesem Grund gibt es seit 1989 feste Arzneimittelpreise, um die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Medikamentenpreisen zu schützen.
Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung der Arzneimittelpreise durch die gesetzlichen Krankenkassen. Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern nur einen festen Betrag:
Dieser wird für Gruppen vergleichbarer Arzneimittel festgelegt.
Der Arzt oder die Ärztin, der/die ein Medikament verschreiben will, hat also die Wahl zwischen mehreren therapeutisch gleichwertigen Präparaten, die er/sie dir auf Kosten der Krankenkasse geben kann.
Wenn der Arzt dennoch ein Medikament verschreibt, dessen Preis höher ist als der Festbetrag, muss der Patient diese Differenz zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung bezahlen; das gilt auch für Patienten, die von der Zuzahlung befreit sind. In diesem Fall ist der Arzt verpflichtet, den Patienten im Voraus zu informieren.
Gruppen von “vergleichbaren” Arzneimitteln können nach unterschiedlichen Kriterien gebildet werden; daher werden drei Stufen der Vergleichbarkeit unterschieden:
Stufe eins, eine Referenzpreisgruppe, wird aus Medikamenten mit den gleichen Wirkstoffen gebildet.
Stufe zwei, Referenzpreisgruppen werden aus Medikamenten gebildet, deren Wirkstoffe pharmakologisch, insbesondere chemisch, und gleichzeitig auch hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind.
Referenzpreisgruppen der Stufe drei werden aus Arzneimitteln gebildet, die in ihren Wirkstoffen nicht vergleichbar sind, aber in ihrer therapeutischen Wirkung gleichwertig sind.
Der so geschaffene Anreiz für Innovationen auf dem Arzneimittelmarkt kann jedoch untergraben werden:
Auch Medikamente, die lediglich molekulare Varianten bereits bekannter Wirkstoffe enthalten und pharmakologisch identische oder ähnliche Wirkungen wie das Originalmedikament haben, können patentiert werden.
Die Änderungen in der Wirkungsweise oder der Verabreichungsform sind oft sehr geringfügig, und diese Medikamente stellen oft keine Verbesserung der Arzneimitteltherapie dar. Trotzdem werden sie als “neu” angesehen und kommen zu hohen Preisen auf den Markt. Solche Medikamente werden als “Analogpräparate” bezeichnet.
Um die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Medikamentenpreisen zu schützen, wurden so genannte Festbeträge eingeführt. Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung der Arzneimittelpreise durch die gesetzlichen Krankenkassen. Patentgeschützte Arzneimittel, die keine therapeutische Verbesserung bewirken, können unter bestimmten Voraussetzungen in die Festbetragsregelung einbezogen werden.
Das Preisniveau für Festbeträge basiert auf dem Durchschnittspreis derjenigen Arzneimittel, die im unteren Drittel der Preisspanne innerhalb einer Arzneimittelgruppe liegen.
Familienversicherung
Freie Mitversicherung von Familienmitgliedern
Die Familienversicherung ist die kostenlose Mitversicherung von Familienmitgliedern in der gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn du Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bist, sind deine Kinder und dein Ehepartner kostenlos mitversichert, wenn sie kein Einkommen haben. Die kostenlose Familienversicherung gilt auch für Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz.
Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres immer familienversichert. Die Familienversicherung läuft bis zum 23. Geburtstag des Kindes weiter, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist.
Kinder sind bis zu ihrem 25. Geburtstag familienversichert, wenn sie sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden. Wird die Berufsausbildung durch den Bundesfreiwilligendienst oder vergleichbare Dienste verzögert, läuft die Familienversicherung nach dem 25. Geburtstag weiter, solange der Dienst dauert.
Für Kinder, die nicht in der Lage sind, sich selbst zu unterhalten, gilt keine Altersgrenze. Die Familienversicherung umfasst leibliche Kinder, die Kinder von familienversicherten Kindern und unter bestimmten Voraussetzungen auch Stief-, Adoptiv- und Pflegekinder. Mitversicherte Kinder bleiben nach einer Scheidung kostenlos mitversichert, und der zuvor mitversicherte Partner muss für ihre Versicherung sorgen.
Familienmitglieder, die selbst pflichtversichert oder freiwillig versichert sind, können nicht als Familienangehörige versichert werden. Selbstständig tätige Familienmitglieder und Beamte können nicht als Familienangehörige versichert werden, wenn sie ihre Tätigkeit als Hauptberuf ausüben.
Kinder sind von der Familienversicherung ausgeschlossen, wenn der Ehepartner des gesetzlich versicherten Beitragszahlers nicht gesetzlich versichert ist. Ihr Gehalt übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) und sie verdienen mehr als die gesetzlich versicherte Person selbst. Während des Mutterschaftsurlaubs und der Elternzeit sind Ehepartner/innen nicht familienversichert, wenn sie vorher nicht gesetzlich krankenversichert waren.
Nur Familienangehörige in Deutschland können in der Familienversicherung einer gesetzlichen Krankenkasse versichert werden. Studierende können während eines Auslandssemesters familienversichert bleiben, da sich ihr Lebensmittelpunkt weiterhin in Deutschland befindet. In diesem Fall sollte die Absicht, zurückzukehren, erkennbar sein.
Gesetzliche Krankenversicherungen
Versicherungsschutz, Leistungen und Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse
Selbstständige und Freiberufler können zwischen dem allgemeinen Beitragssatz und dem ermäßigten Beitragssatz wählen. Der Beitragssatz beinhaltet die Zahlung von Krankengeld ab der siebten Krankheitswoche und beträgt 14,6 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Und der Zusatzbeitrag variiert von Krankenkasse zu Krankenkasse. Wer auf Krankengeld verzichtet, zahlt den reduzierten Beitragssatz von 14,0 Prozent plus den Zusatzbeitrag.
Die Berechnung des Krankenversicherungsbeitrags für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich nach dem erzielten Einkommen. Es ist jedoch nicht möglich, einen beliebig niedrigen Wert als Einkommen festzulegen. Auch wer wenig oder nichts verdient, muss für einen fiktiven Mindestlohn Beiträge an die Krankenkasse zahlen.
Bei Selbstständigen und Freiberuflern wird davon ausgegangen, dass sie ein monatliches Bruttoeinkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze von 4837,50 Euro pro Monat haben. Einige Selbstständige und Freiberufler sind selbst mit einem ermäßigten Satz finanziell überfordert. Die Mindesteinnahmen von 1.096,67 Euro dürfen nicht unterschritten werden.
Der Zusatzbeitrag der Krankenkassen
Zusatzbeitrag 2022
Der Beitragssatz der Krankenkassen liegt bei 14,6 Prozent, und die Arbeitgeber zahlen die Hälfte davon. Dieser Beitragssatz reicht nicht aus, um die Kosten der Krankenkassen zu decken.
Durch den Zusatzbeitrag gleichen Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Finanzierungslücke zu gleichen Teilen aus. Der Zusatzbeitrag wird als Prozentsatz berechnet: Diejenigen, die mehr verdienen, zahlen einen höheren Zusatzbeitrag.
Alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die ihren Beitrag zahlen, müssen einen Zusatzbeitrag an ihre Krankenkasse entrichten. Kostenlos versicherte Familienmitglieder, wie Ehepartner oder Kinder, zahlen keinen Zusatzbeitrag.
Für Arbeitnehmer wird der direkt vom Lohn abgezogen.
Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen jeweils die Hälfte der zusätzlichen Kosten.
Empfänger/innen von Arbeitslosengeld II zahlen den Zusatzbeitrag nicht selbst. Das Jobcenter zahlt den allgemeinen Krankenversicherungsbeitrag und den Zusatzbeitragssatz in Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrags.
Empfänger/innen von Arbeitslosengeld I zahlen den Zusatzbeitrag nicht selbst, die Bundesagentur für Arbeit übernimmt den Zusatzbeitrag für diesen Personenkreis.
Sozialhilfe- oder Grundsicherungsempfänger/innen müssen den Zusatzbeitrag nicht selbst zahlen. Das Grundsicherungs- oder Sozialamt übernimmt die Zahlung für diesen Personenkreis.
Menschen mit Behinderungen und Menschen in Einrichtungen der Lebenshilfe müssen den Zusatzbeitrag nicht zahlen. Die jeweiligen Institutionen oder Einrichtungen zahlen den Zusatzbeitrag im Durchschnitt.
Studierende müssen den Zusatzbeitrag zahlen, wenn sie nicht familienversichert sind.
Für Rentnerinnen und Rentner, die eine gesetzliche Rente beziehen, zahlt die Rentenversicherung die Hälfte des Zusatzbeitrags.
Für Auszubildende mit einem Gehalt von weniger als 325 Euro zahlt der Arbeitgeber den Krankenversicherungsbeitrag von 14,6 Prozent allein und den Zusatzbeitrag im durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz.
Versicherte, die ein freiwilliges soziales Jahr, ein freiwilliges ökologisches Jahr, einen Bundesfreiwilligendienst oder einen Europäischen Freiwilligendienst absolvieren, müssen den Zusatzbeitrag nicht selbst zahlen. Das Gleiche gilt für Teilnehmer/innen am Freiwilligen Sozialen Jahr und am Freiwilligen Ökologischen Jahr.
Der Arbeitgeber zahlt sowohl die Krankenversicherungsbeiträge als auch den Zusatzbeitrag in Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes.
Versicherte, die Mutterschafts- oder Elterngeld beziehen oder sich im Erziehungsurlaub befinden, sind von der Pflicht zur Zahlung des Zusatzbeitrags befreit.
Wenn meine Krankenkasse den Zusatzbeitrag erhöht, habe ich dann ein Sonderkündigungsrecht?
Angenommen, die Krankenkasse erhöht den Zusatzbeitrag. In diesem Fall haben alle Mitglieder dieser Krankenkassen ein Sonderkündigungsrecht – die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate zum Monatsende.
Wenn eine Krankenkasse beschließt, den Zusatzbeitrag einzuführen oder zu erhöhen, muss sie ihre Mitglieder in einem Schreiben darüber informieren. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass die Krankenkasse in dem Schreiben auf das Sonderkündigungsrecht, den durchschnittlichen Zusatzbeitrag und eine Übersicht des Spitzenverbandes der Krankenkassen mit der Höhe der Zusatzbeiträge der einzelnen Krankenkassen hinweisen muss.
Wenn der Wechsel zur neuen Krankenkasse scheitert, bleibt das alte Versicherungsverhältnis bestehen. Die Versicherten stehen also nie ohne Versicherungsschutz da.
Zusatzbeitrag und freiwilliger Versicherungsschutz
Während einer laufenden außerordentlichen Kündigung musst du den Zusatzbeitrag an die Krankenkasse zahlen. Mit der Wirksamkeit der Kündigung ist dann ein Wechsel zu einer günstigeren Krankenversicherung möglich.
Wie hoch ist der Zusatzbeitrag? Wann muss er gezahlt werden?
Die Krankenkassen legen die Höhe des Zusatzbeitragssatzes unabhängig und individuell in ihren Satzungen fest. Es gibt keine vom Gesetzgeber festgelegte Obergrenze für den Zusatzbeitrag.
Der Zusatzbeitrag ist ein fester Bestandteil des Krankenversicherungsbeitrags und wird daher zum gleichen Zeitpunkt wie der Krankenversicherungsbeitrag fällig.
Lohnt es sich, wegen des Zusatzbeitrags meine Krankenkasse zu wechseln?
Der Zusatzbeitrag ist zweifelsohne ein Grund, dein Versicherungsverhältnis zu überprüfen. Entsprechen der Preis und der Service meiner Krankenkasse noch meinen Erwartungen?
Bevor du deine Krankenkasse wechselst, solltest du deine Wünsche und Prioritäten festlegen. Vergleichsrechner erleichtern die Orientierung.
Der Wechsel der Krankenkasse ist heute einfach und problemlos im Internet möglich.
Krankenversicherungsbeitrag für Arbeitslose
Wesentliche Unterschiede zwischen ALG I und ALG II (Sozialleistungen in Deutschland)
Bei Beziehern von Arbeitslosengeld I (ALG I) und Arbeitslosengeld II (ALG II, Harz IV) mit gesetzlicher Krankenversicherung zahlt das Jobcenter sowohl den allgemeinen Krankenversicherungsbeitrag als auch den Zusatzbeitrag für jede Krankenkasse in voller Höhe.
Privatversicherte erhalten einen Zuschuss zum PKV-Beitrag, und ALG I-Empfänger können einer gesetzlichen Krankenkasse beitreten, auch wenn sie vorher privat versichert waren.
Arbeitslosengeld I
Wer ALG I bezieht, wird versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung und kann in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln – auch wenn er vorher privat versichert war. Für privat Versicherte ist der Bezug von Arbeitslosengeld eine Möglichkeit, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren.
Innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Arbeitslosengeldbezugs müssen sich privat Krankenversicherte für eine gesetzliche Krankenkasse entscheiden. Die Agentur für Arbeit zahlt die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung auch dann, wenn aufgrund einer Sperrzeit kein Arbeitslosengeld gezahlt wird. Nach der Arbeitslosigkeit ist eine Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung möglich.
Mit dem Eintritt der Versicherungspflicht wegen ALG I, muss die private Krankenversicherung den PKV-Vertrag zu Beginn der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kündigen. Ausnahmen:
Wer 55 Jahre oder älter ist und vor der Altersgrenze fünf Jahre lang privat versichert war, kann nicht mehr von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Die Betroffenen müssen dann mit dem Jobcenter klären, welche Zuschüsse für den privaten Krankenversicherungsbeitrag gewährt werden können. Die maximale Unterstützung der Arbeitsagentur für die private Krankenversicherung beträgt 367,97 Euro pro Monat.
Wer seit mindestens fünf Jahren privat versichert ist und dies auch bleiben möchte, kann sich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Den Antrag musst du innerhalb von drei Monaten stellen. Am besten überlegst du dir diesen Schritt jedoch sehr genau.
Arbeitslosengeld II (ALG II = Hartz IV)
Das Jobcenter zahlt die Krankenversicherungsbeiträge für alle gesetzlich versicherten ALG II-Empfänger/innen. ALG II-Versicherte können auch jederzeit die Krankenkasse wechseln. Wer als ALG II-Empfänger/in privat versichert ist, bleibt auch privat versichert.
ALG II-Empfänger/innen können nicht von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Das Jobcenter klärt dann, welche Zuschüsse für die private Krankenversicherung gezahlt werden können.
Arbeitslose ohne ALG I oder ALG II
Wer gesetzlich versichert ist, aber kein Arbeitslosengeld I oder II erhält, kann sich freiwillig weiter versichern. Dazu sollten sich die Betroffenen an ihre Krankenkasse wenden.
Notwendig: Um den Beitrag erträglich zu halten, sollte man direkt die Höhe des zu erwartenden Einkommens mitteilen.
Krankenkasse oder Krankenversicherer informieren
Für alle, die von Arbeitslosigkeit betroffen sind, gilt: Informiere deine gesetzliche Krankenkasse oder dein privates Krankenversicherungsunternehmen über die Änderung des Status.
Auch der Arbeitgeber muss der Krankenkasse das Ende des Arbeitsverhältnisses melden, allerdings kann es hier zu Verzögerungen kommen. Vor allem diejenigen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sollten die Änderung schnell melden, damit ihr Versicherungsschutz nicht gefährdet wird.
Leistungen: Was die gesetzlichen Krankenkassen bieten
Viele Krankenversicherungen bieten mehr als gesetzlich vorgeschrieben
Gesetzlich vorgeschriebene Krankenversicherungsleistungen
Diese Leistungen sind für alle Krankenkassen gleich. Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf eine umfassende medizinische Versorgung, unabhängig von ihrem Einkommen oder Alter. Der Gesetzgeber hat die Leistungsansprüche festgeschrieben:
- Leistungen zur Behandlung von Krankheiten: Jeder gesetzlich Krankenversicherte hat Anspruch auf eine medizinische Behandlung, die dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht.
- Leistungen für die Früherkennung von Krankheiten,
- Leistungen zur Vorbeugung und Linderung von Krankheiten
- Leistungen zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch
- Zu den Leistungen, auf die jeder Versicherte einen unbedingten Anspruch hat, gehören insbesondere ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen
Der Begriff Leistungskatalog bezieht sich auf den Gesamtumfang aller Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Leistungen müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Eine Einschränkung des Leistungsumfangs gibt es bei der Behandlung von Folgeerkrankungen, die aus unnötigen medizinischen Eingriffen resultieren, wie z. B. bei Schönheitsoperationen oder Piercing-Komplikationen.
Es ist die Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), diese Rahmenvorgaben zu präzisieren. Er erlässt Richtlinien für die verschiedenen Leistungsbereiche, die für die beteiligten Krankenkassen, die Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind.
Die gesetzlichen Krankenkassen können in ihren Satzungen auch zusätzliche Leistungsverpflichtungen festlegen – von Reiseimpfungen bis zu Gesundheitskursen im Urlaub. Da der Wettbewerb gerade bei diesen Zusatzleistungen immer härter wird, lohnt sich ein Vergleich.
Das Prinzip der Sachleistungen
” Die gesetzlichen Krankenkassen rechnen nach dem “Sachleistungsprinzip” ab. Die Krankenkassen rechnen direkt mit dem Arzt oder dem Krankenhaus ab, und der Patient muss nichts im Voraus bezahlen, erfährt aber auch nichts über die tatsächlich entstandenen Kosten.
Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Arzt seiner Wahl aufsuchen – solange die Krankenkasse den Arzt zulässt. Die Kosten werden direkt von der Krankenkasse übernommen.
Zuzahlungen
Bei Medikamenten ist eine Zuzahlung fällig. Medikamente für kleinere gesundheitliche Probleme werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen – egal ob Abführmittel, Hustensaft oder Nasenspray.
Für Massagen oder Krankengymnastik zahlt der Versicherte in der Regel etwa 15 Prozent der Kosten. Bei Hilfsmitteln wie Bandagen oder Orthesen sind es sogar 20 Prozent. Der Versicherte zahlt den Löwenanteil der Kosten für Brillen.
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Einkommen gering ist (rund 11.000 Euro im Jahr oder weniger), können von den Zuzahlungen befreit werden.
Wenn die Zuzahlungen für chronisch Kranke aufgrund derselben Krankheit ein Prozent des Bruttoeinkommens pro Jahr übersteigen, sind sie ebenfalls von ihren Zahlungen befreit. Jeder dritte GKV-Patient in Deutschland ist zuzahlungsbefreit!
Während die Kosten für die Zahnbehandlung und -pflege vollständig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, zahlt der Patient einen großen Teil der Kosten für Kronen, Brücken, Teil- oder Vollprothesen selbst. Der Eigenanteil wird reduziert, wenn der Patient nachweisen kann, dass er über fünf oder zehn Jahre eine umfangreiche Prophylaxe durchgeführt hat.
Zur Ergänzung der gesetzlichen Leistungen hat sich ein großer Markt privater Krankenzusatzversicherungen entwickelt, die das Kostenrisiko der Zahnbehandlung abdecken.
Wahl des Krankenhauses
Der Leistungsumfang bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus umfasst alle Leistungen, die für die medizinische Versorgung erforderlich sind: ärztliche Behandlung, Pflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterbringung und Verpflegung.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die stationäre Behandlung im Krankenhaus in voller Höhe und ohne zeitliche Begrenzung. Die Zuzahlung für die stationäre Behandlung beträgt für Versicherte zehn Euro pro Tag.
Die Wahlfreiheit des Krankenhauses selbst ist jedoch eingeschränkt. Der Arzt muss an das nächstgelegene Krankenhaus verweisen, das die erforderliche Therapie durchführen kann. Der Versicherte erhält alle medizinisch notwendigen Leistungen und Behandlungen von dem diensthabenden Arzt im Krankenhaus.
Nur Privatpatienten haben Anspruch auf ein Doppel- oder Einzelzimmer oder die Behandlung durch den Chefarzt. Du kannst die Lücke zwischen gesetzlicher und privater Krankenhausbehandlung schließen, indem du eine Zusatzversicherung abschließt.
Krankengeld
Alle pflichtversicherten Arbeitnehmer erhalten Krankengeld. Das Krankengeld wird als “Einkommensersatzleistung” gezahlt, nachdem der Arbeitgeber sechs Wochen lang Lohnfortzahlung an die beschäftigten, zahlenden Mitglieder geleistet hat.
Studierende, Familienangehörige und Rentner/innen haben keinen Anspruch auf diese Leistung. Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des Bruttoeinkommens, bis zu 90 Prozent des Nettoeinkommens. Wenn dies für das Haushaltsbudget nicht ausreicht, ist es ratsam, eine Zusatzversicherung abzuschließen.
Auch die häusliche Pflege gehört zu den von der Krankenkasse finanzierten Leistungen, wenn sie aus medizinischen Gründen notwendig ist, und du kannst einen Krankenhausaufenthalt vermeiden. Schwangere Frauen und junge Mütter haben Anspruch auf häusliche Pflege oder Haushaltshilfe, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist und keine im Haushalt lebende Person die Pflege oder Versorgung übernehmen kann.
Krankenversicherungsschutz
Alle pflichtversicherten und freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie ihre Ehegatten und Kinder in der beitragsfreien Mitversicherung (Familienversicherung) genießen Krankenversicherungsschutz. In Deutschland sind in der Regel folgende Personengruppen versicherungspflichtig:
Arbeitnehmer mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der Geringfügigkeitsgrenze und bis zum Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren, Auszubildende, Praktikanten, Rentner, Studenten, selbstständige Landwirte, Künstler, Behinderte, Empfänger von Einkommensersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld) unter bestimmten Voraussetzungen. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, sind sie gesetzlich pflichtversichert und müssen einer gesetzlichen Krankenkasse ihrer Wahl beitreten.
Alle Einwohner/innen ohne Versicherungsschutz im Krankheitsfall, die keinen anderen Anspruch auf Versicherungsschutz haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, sind in der GKV pflichtversichert.
Das gilt auch für Rückkehrer/innen aus dem Ausland, die zuletzt in Deutschland gesetzlich versichert waren. Außerdem sind Personen, die vorher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und in den Geltungsbereich der GKV fallen, weil sie z. B. als Arbeitnehmer/innen gearbeitet haben, in der GKV pflichtversichert.
Medizinische Vorsorgeuntersuchungen
Nicht in ausreichendem Maße wahrgenommen
Jeder gesetzlich Krankenversicherte hat ein Recht auf kostenlose Vorsorgeuntersuchungen. Die Vorsorgeuntersuchungen konzentrieren sich auf Krankheiten, die bei frühzeitiger Erkennung gut behandelt werden können.
Dazu gehören die häufigsten Todesursachen, nämlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tumore. Krankheits- und Krebsvorsorgeuntersuchungen sind seit den 1970er Jahren Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Die Zahl derer, die solche Untersuchungen in Anspruch nehmen, ist gering:
Nur knapp 50 Prozent aller Frauen (ab 20 Jahren) gehen regelmäßig zur Krebsfrüherkennung, bei den anspruchsberechtigten Männern (ab 45 Jahren) sind es nicht einmal 20 Prozent. Nur 17 Prozent aller Frauen und Männer nehmen alle drei Jahre eine Vorsorgeuntersuchung ab 35 Jahren in Anspruch.
Hier ist eine Übersicht über die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlten Vorsorgeuntersuchungen:
- Früherkennung von Krebs
- Genitaluntersuchung (jährlich) auf Gebärmutterhalskrebs bei Frauen ab 20 Jahren
- Brustuntersuchung (jährlich) für Frauen ab 30 Jahren
- Mammografie-Screening (alle zwei Jahre) bei Frauen ab 50 Jahren bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres
- Prostatauntersuchung, Genitaluntersuchung (jährlich), Abtasten der Lymphknoten bei Männern ab 45 Jahren
- Ganzkörperuntersuchung der gesamten Haut bei Frauen und Männern ab dem 35.
- Dickdarm- und Enddarmuntersuchung (jährlich), Test auf verborgenes Blut (jährlich bis zum 54. Lebensjahr) bei Frauen und Männern ab 50 Jahren, Männer ab 50 Jahren: Zwei Darmspiegelungen im Abstand von 10 Jahren, Test auf verborgenes Blut alle zwei Jahre, Frauen ab 55 Jahren: Zwei Darmspiegelungen im Abstand von 10 Jahren, Test auf verstecktes Blut alle zwei Jahre
- Hautkrebs-Screening alle zwei Jahre ab 35 Jahren
- Gesundheits-Checkup
- Check-up (alle drei Jahre) für Frauen und Männer ab 35: Du kannst eine Ganzkörperuntersuchung mit Blutdruckmessung, Bluttests zur Bestimmung des Blutzucker- und Cholesterinspiegels, eine Urinuntersuchung und ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt erhalten.
- Vorbeugende zahnärztliche Untersuchungen
- Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (einmal pro Kalenderhalbjahr) für Mädchen und Jungen im Alter von 6 bis 18 Jahren, bis zu 6 Jahren: drei Untersuchungen
- Gönne dir vorbeugende zahnärztliche Untersuchungen (einmal pro Kalenderhalbjahr) für Frauen und Männer ab 18 Jahren. Auch wenn in der gleichen Sitzung eine Zahnsteinentfernung, eine Röntgenuntersuchung oder ein Sensibilitätstest durchgeführt wurde.
- Schutzimpfungen
- Schutzimpfungen sind Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Außerdem können die Krankenkassen die Kosten für bestimmte Reiseimpfungen übernehmen.
Du kannst die regulären Impfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche erhalten, die jedes Kind erhalten sollte:
Hepatitis B, Diphtherie, TetanusTetanus, Poliomyelitis (Kinderlähmung), Haemophilus influenzae Typ B (Hib.) Infektion, Keuchhusten (Pertussis), Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Humanes Papillomavirus für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren.
Auffrischungsimpfungen (in den Satzungen der Krankenkassen unterschiedlich geregelt), die bei Erwachsenen aufgefrischt oder nachgeholt werden sollten, wenn die Erstimpfung fehlt: Diphtherie (empfohlen alle zehn Jahre), Tetanus
Indikationsimpfungen (in den Satzungen der Krankenkassen unterschiedlich geregelt) bei erhöhtem Risiko von Personen und Angehörigen einer bestimmten Alters- oder Risikogruppe: Grippe (Standardimpfung für Personen ab 60 Jahren), Pneumokokkeninfektion (Routineimpfung für Personen ab 60 Jahren), Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), Haemophilus-Influenza-Typ-B-Infektion (Hib.), infektiöse Hepatitis A und B, Tollwut, Meningokokkeninfektion, Poliomyelitis (Kinderlähmung), Varizellen, Röteln, Pertussis (Keuchhusten)
Schwangerschaftsuntersuchung
Die Schwangerschaftsuntersuchung umfasst die Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Sie dient dazu, die schwangere Frau zu untersuchen und zu beraten, z. B. über Gesundheitsrisiken oder Ernährung. Ärzte und Ärztinnen, Hebammen und Krankenkassen arbeiten zusammen. Zu den präventiven Leistungen gehören:
- Erkennung und Überwachung von Risikoschwangerschaften
- Ultraschalldiagnostik
- Untersuchung auf Schwangerschaftsdiabetes
- Untersuchung auf HIV
- Weitere Blutuntersuchungen auf Infektionen
- Untersuchung und Beratung der Frau in den Wehen
- Chlamydien-Screening
Frauen bis 25 Jahre können ein jährliches Screening erhalten, um eine genitale Chlamydia trachomatis-Infektion zu verhindern. Die häufigste sexuell übertragbare bakterielle Erkrankung kann zu ungewollter Unfruchtbarkeit, Schwangerschaftskomplikationen und Infektionen bei Neugeborenen führen.
Der Arzt kann abdominale Aortenaneurysmen frühzeitig erkennen
Männer, die 65 Jahre und älter sind: Dein Arzt oder deine Ärztin kann dich jährlich einer Ultraschalluntersuchung unterziehen, um ein Bauchaortenaneurysma zu erkennen.
Untersuchungen für Kinder und Jugendliche
Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind von der Praxisgebühr befreit. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt mehrere Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche.
Unmittelbar nach der Geburt des Kindes erhalten die Eltern im Krankenhaus oder in der Kinderarztpraxis ein Untersuchungsheft für Kinder, in dem genau aufgeführt ist, wann welche Untersuchung fällig ist.
Deine Kinder haben Anspruch auf die U-Untersuchungen (Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern) für Mädchen und Jungen von der Geburt bis zum sechsten Lebensjahr: zehn Vorsorgeuntersuchungen in den ersten sechs Lebensjahren, beginnend direkt nach der Geburt (U1 bis U9). Neu ist die U7a-Untersuchung im 34. bis 36. Lebensmonat.
J Untersuchungen (Jugendgesundheitsuntersuchung) für Mädchen und Jungen zwischen dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr (± ein Jahr).
Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Heranwachsende
Vorsorgeuntersuchungen begleiten Kinder in ihrer Entwicklung
Vorsorgeuntersuchungen begleiten die Entwicklung von Kindern, die in den ersten Lebensjahren bemerkenswert schnell verläuft. Deshalb wurde gerade für diese Lebensphase ein dichtes Netz von Vorsorgeuntersuchungen aufgebaut.
Unmittelbar nach der Geburt des Kindes erhalten die Eltern ein Heft für die Vorsorgeuntersuchungen im Krankenhaus oder in der Kinderarztpraxis.
U1, nach der Geburt: Die erste Neugeborenenuntersuchung findet direkt nach der Geburt statt. Bei dieser Vorsorgeuntersuchung werden lebensbedrohliche Krankheiten und Fehlbildungen erkannt, die sofort behandelt werden müssen.
Atmung, Herzschlag, Zeichen der Reife und die Hautfarbe werden überprüft. Am 2. und 3. Lebenstag wird ein erweitertes Neugeborenenscreening durchgeführt, um angeborene Stoffwechselstörungen und endokrine Erkrankungen zu erkennen. Am 3. Lebenstag ergänzt das Neugeborenen-Hörscreening zur Erkennung beidseitiger Hörstörungen das postnatale Screening.
U2, 3. bis 10. Lebenstag: Das U2-Screening dient dazu, angeborene Störungen und erhebliche Gesundheitsrisiken bei Neugeborenen zu erkennen. Es findet zwischen dem 3. und 10. Lebenstag statt und umfasst eine gründliche Untersuchung der Organe, Sinnesorgane und Reflexe.
U3, 4. bis 5. Lebenswoche: In der 4. bis 5. Lebenswoche überprüft der Arzt im Rahmen der U3-Screening-Untersuchung, ob die Reflexe, die motorischen Fähigkeiten, das Gewicht und die Reaktionen des Säuglings altersgemäß sind. Gleichzeitig untersucht er die Organe und Hüftgelenke auf Hüftdysplasie und -verrenkung. Der Arzt erkundigt sich bei der Kontrolluntersuchung nach dem Trink-, Verdauungs- und Schlafverhalten.
U4, der 3. bis 4. Lebensmonat: Um festzustellen, ob sich der Säugling altersgerecht entwickelt und bewegt, findet im 3. bis 4. Lebensmonat eine Untersuchung der Organe, Sinnesorgane, Geschlechtsorgane und der Haut statt. Der Arzt untersucht das Wachstum, die Motorik und das Nervensystem.
U5, der 6. bis 7. Lebensmonat: Der Arzt überprüft, ob sich der Säugling altersgemäß bewegt und entwickelt. Er untersucht die Organe, Sinnesorgane, Geschlechtsorgane, die Haut, das Wachstum, die Motorik und das Nervensystem.
U6, der 10. bis 12. Lebensmonat: Zwischen dem 10. und 12. Lebensmonat findet die Untersuchung der Organe und Sinnesorgane, insbesondere der Augen, statt. Der Arzt überprüft die motorischen Fähigkeiten, das Sprachverhalten, die Interaktion und den Bewegungsapparat.
U7, der 21. bis 24. Lebensmonat: Bei der Untersuchung im 21. bis 24. Lebensmonat stellt der Arzt Sehstörungen fest, testet die Sprachentwicklung sowie die Feinmotorik und Körperbeherrschung des Kleinkindes.
U7a, gegen Ende des 3. Lebensjahrs: Der Arzt prüft, ob eine Sehstörung vorliegt und ob die Sprachentwicklung altersgerecht ist. Bei einer Untersuchung zwischen dem 34. und 36. Lebensmonat.
U8, gegen Ende des 4. Lebensjahres: Der Zahnstatus, die Entwicklung von Sprache, Aussprache und Verhalten sowie die Untersuchung der Beweglichkeit und der Koordinationsfähigkeit erfolgen im 46. bis 48. Der Arzt untersucht die Reflexe und die Muskelkraft des Kindes.
U9, gegen Ende des 5. Lebensjahrs: Um Krankheiten und Fehlentwicklungen vor der Einschulung zu erkennen, untersucht der Arzt die motorischen Fähigkeiten, das Gehör, das Sehvermögen und die Sprachentwicklung des Kindes zwischen dem 60. und 64.
U10, im Alter von 7 bis 8 Jahren: Die U10 ist eine zusätzliche Vorsorgeuntersuchung, die die Lücke zwischen U9 und U11 schließen soll. Sie ist also die Vorsorgeuntersuchung für Grundschulkinder. Hier findest du weitere Informationen und Krankenkassen, die die Kosten für die U10-Untersuchung übernehmen.
U11, im Alter von 9 bis 10 Jahren: Die U11 ist eine zusätzliche Vorsorgeuntersuchung. Nicht alle Krankenkassen übernehmen die Kosten. Sie konzentriert sich auf Schulleistungs- und Sozialisationsstörungen, Zahn- und Kieferanomalien, Sportförderung und gesundheitsschädigendes Medienverhalten. Hier findest du weitere Informationen und Krankenkassen, die die Kosten für die U11-Vorsorgeuntersuchung übernehmen.
J1, 13. oder 14. Lebensjahr: Im 13. oder 14. Lebensjahr untersucht der Arzt die Organe und das Skelett auf allgemeine Gesundheit und Wachstumsentwicklung. Er überprüft den Stand der Impfungen, das Stadium der pubertären Entwicklung, die geistige Entwicklung und das Auftreten von psychischen Auffälligkeiten.
Der Jugendliche beantwortet Fragen zu schulischen Leistungsproblemen und gesundheitsgefährdendem Verhalten wie Rauchen oder dem Konsum von Alkohol und Drogen. Auf der Grundlage des individuellen Risikoprofils berät der Arzt den Jugendlichen, wie er gesundheitsgefährdendes Verhalten vermeiden kann.
J2, im Alter von 16 bis 17 Jahren: Die J2 ist eine zusätzliche Vorsorgeuntersuchung, deren Kosten nicht von allen Krankenkassen übernommen werden. Themenschwerpunkte:
Pubertäts- und Sexualitätsstörungen, Berufswahl und Sozialisation, vertrauensvolle Gespräche mit dem Arzt über gesundheitliche Probleme – auch ohne Eltern. Hier findest du weitere Informationen und Krankenkassen, die die Kosten für das J2-Screening übernehmen.
Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Heranwachsende
Neu ab Juli 2019:
Im Alter von 6-34 Monaten: Drei zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen, die die Eltern über die Ursachen von Mundkrankheiten aufklären. Die Anwendung von Fluorid zur Härtung des Zahnschmelzes für Kinder in diesem Alter ist im gesetzlichen Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten.
3-6 Jahre: Frühzeitige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten mit einer detaillierten Untersuchung der Mundhöhle, Einschätzung des Kariesrisikos, Beratung des Kindes und der Eltern zur Mundhygiene und Ernährung, Motivation zur Prävention und Empfehlung geeigneter Fluoridierungsmittel.
6 – 18 Jahre: präventive Leistungen: Erhebung des Mundhygienestatus, Aufklärung der Versicherten und Eltern über Krankheitsursachen und deren Prävention, lokale Fluoridierung und Versiegelung kariesfreier Fissuren und Grübchen der Backenzähne. Die halbjährlichen Untersuchungen werden in ein Bonusheft ab zwölf eingetragen.
Schutzimpfungen
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Schutzimpfungen
Schutzimpfungen sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Ausnahmen sind spezielle Impfungen für private oder berufliche Auslandsreisen. Einige Krankenkassen übernehmen jedoch auch diese Reiseimpfungen für Versicherte.
Schutzimpfungen haben mehrere Vorteile:
- Sie schützen die Geimpften vor Infektionskrankheiten, für die es keine oder nur eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten gibt und die schwerwiegend sein können – zum Beispiel Masern, Meningitis und Hepatitis, Tetanus oder Keuchhusten.
- Sie schützen das ungeborene Kind, indem sie dazu beitragen, Schäden durch Infektionen während der Schwangerschaft zu verhindern. Beispiel: Röteln.
- Sie schützen vor der Ausbreitung von Infektionen in der Bevölkerung. Die Voraussetzung dafür ist, dass genügend Menschen geimpft sind.
Die Einzelheiten der Impfungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest. Er stützt sich dabei auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI).
Die STIKO ist das Expertengremium, das Empfehlungen für die Durchführung von Schutzimpfungen nach dem Infektionsschutzgesetz entwickelt.
Liste der Schutzimpfungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden:
Cholera: nur in Ausnahmefällen (z. B. bei einer Geschäftsreise in ein Land, das eine Impfung verlangt).
Diptherie: im Alter von 2, 3 und 4 Jahren und zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat. Auffrischungsimpfung alle zehn Jahre.
FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis): nur für Menschen, die in Risikogebieten leben, nicht für Urlaubsreisen.
Gelbfieber: nur in Ausnahmefällen (z. B. bei einer Geschäftsreise in ein Land, das die Impfung verlangt)
Gürtelrose: für alle über 60 und Personen mit erhöhtem Gesundheitsrisiko über 50.
Haemophilus influenzae Typ B: im Alter von 2, 3 und 4 Jahren und zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat oder später, wenn Risikofaktoren vorhanden sind
Hepatitis A (HA): bei Sexualverhalten mit hohem Infektionsrisiko und für bestimmte Risikogruppen (z. B. häufiger Umgang mit Blutbestandteilen, Beschäftigte in sozialen Einrichtungen, Asylbewerberheimen usw.)
Hepatitis B (HB): im Alter von 2, 3 und 4 Jahren sowie zwischen 11 und 14 Monaten und für Hochrisikogruppen
HPV (Schutz vor Gebärmutterhalskrebs): für Mädchen im Alter von 12-17 Jahren
Influenza (Schutz vor Grippe): Standardimpfung ab 60 Jahren und für Risikogruppen
Masern: im Alter von 11-14 Monaten, vor dem Ende des 2. Lebensjahres und für Risikogruppen
Meningokokken: Impfung im 2. Lebensjahr sowie für Risikogruppen (insbesondere bei längeren beruflichen/studienbezogenen Auslandsaufenthalten)
Mumps: ab dem 11. Lebensmonat und vor dem Ende des 2. Lebensjahres sowie für Risikogruppen (vor allem Personen, die häufig von Kindern umgeben sind)
Keuchhusten: im Alter von 2, 3 und 4 Jahren sowie zwischen 11 und 14 Monaten. Auffrischung im Alter von 5-6 und zwischen 9-17 Jahren. In einigen Fällen auch für Frauen im gebärfähigen Alter und andere Personen, die häufig Kontakt zu Neugeborenen haben.
Pneumokokken: Im Alter von 2, 3 und 4 Jahren sowie im Alter von 11-14 Monaten. Wiederholungsimpfung für Personen über 60 Jahre und für Risikogruppen (z. B. Immundefizite, chronische Krankheiten).
Poliomyelitis: Im Alter von 2, 3 und 4 Jahren und zwischen 11 und 14 Monaten. Auffrischungsimpfung im Alter von 9-17 Jahren. Auffrischungsimpfung für alle, die keine Erstimpfung erhalten haben und wenn Risikofaktoren vorliegen (insbesondere bei Reisen ins Ausland oder im Umgang mit Menschen aus Polio-Risikogebieten).
Röteln: Zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat und vor dem Ende des 2. Lebensjahres. Auch für Risikogruppen (besonders bei Kontakt mit Kleinkindern).
Tetanus: Im Alter von 2, 3 und 4 Jahren, zwischen 11-14 Monaten. Auffrischung im Alter von 5-6 Jahren und 9-17 Jahren. Danach alle zehn Jahre.
Tollwut: Nur bei beruflichen/studienbedingten Reisen in Risikogebiete.
Tuberkulose: Derzeit keine Impfung.
Typhus: nur bei berufs-/studienbedingten Reisen in Risikogebiete
Varizellen: Zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat und vor Vollendung des 2. Lebensjahres Standardimpfung für ungeschützte 9- bis 17-Jährige, die keine Vorgeschichte mit Varizellen haben. Außerdem für Hochrisikogruppen (z. B. häufiger Kontakt zu kleinen Kindern oder schwere Neurodermitis).
Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Heranwachsende
- Diphtherie
- Tetanus (Wundstarrkrampf)
- Poliomyelitis (Kinderlähmung)
- Haemophilus influenzae Typ B
- Pertussis (Keuchhusten)
- Hepatitis B
- Masern, Mumps, Röteln (MMR)
- Varizellen
- Pneumokokken-Infektion
- Meningokokken-Infektion
- HPV (Humanes Papillomavirus für junge Frauen)
- Rotaviren
- Auffrischungsimpfungen für – Kinder und Heranwachsende
2 x Diphtherie
2 x Tetanus (Wundstarrkrampf)
2 x Pertussis (Keuchhusten)
1 x Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Polio
Schwangere Frauen
Pertussis (Keuchhusten). Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Impfung von Schwangeren und Personen in der Nähe der Schwangeren.
Leistungen für Kinder und Heranwachsende
Die gesetzliche Krankenversicherung bietet mehr für Kinder
Kinder und Jugendliche haben Anspruch auf mehrere Gesundheitsleistungen mehr als Erwachsene. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen, kieferorthopädische Behandlungen, Zahnuntersuchungen und Hilfsmittel wie Brillen.
Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Jugendliche
Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Jugendliche, um Entwicklungsverzögerungen, gesundheitliche Probleme und Krankheiten rechtzeitig zu erkennen.
Die Eltern müssen keine Zuzahlungen leisten. Die Untersuchungen konzentrieren sich auf die körperliche und geistige Entwicklung und den Impfstatus zwischen der Geburt und dem sechsten Geburtstag des Kindes. Zwischen dem 13. und 14. Geburtstag des Kindes wird bei der Jugenduntersuchung der Entwicklungs- und Gefühlszustand des Jugendlichen untersucht.
Impfungen für Kinder
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für elf Schutzimpfungen, die zu festgelegten Terminen durchgeführt werden müssen. Dazu gehören Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Polio, Hepatitis B und Keuchhusten.
Für junge Frauen wird auch die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Die notwendigen Auffrischungsimpfungen werden ebenfalls von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt.
Kieferorthopädische Behandlungen
Kieferorthopädische Behandlungen für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn eine medizinisch begründete Indikation vorliegt. Das bedeutet, dass das Beißen, Kauen, Sprechen oder Atmen durch Zahnfehlstellungen erheblich beeinträchtigt oder bedroht sein muss.
Wenn das der Fall ist, übernimmt die GKV 80 Prozent der anfallenden Kosten. Ist die Beeinträchtigung geringfügig oder handelt es sich um eine kosmetische Behandlung, beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse nicht an den Kosten.
Zahnbehandlungen
Kinder zwischen drei und sechs Jahren können dreimal im Jahr auf Kosten der Krankenkasse auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten untersucht werden. Sechs- bis 18-Jährige können zweimal im Jahr untersucht werden.
Untersuchungsbescheinigungen sind ab dem zwölften Lebensjahr erforderlich, werden in einem Bonusheft eingetragen und garantieren höhere Zuschüsse für Zahnersatzbehandlungen. Zu den Leistungen beim Zahnarzt gehören:
Fissurenversiegelungen, Fluoridierung und Mundhygieneberatungen. Leistungen wie professionelle Zahnreinigungen werden oft von der gesetzlichen Krankenversicherung als Satzungsleistung übernommen, sind aber nicht Teil des gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalogs.
Anspruch auf eine Brille für Kinder und Heranwachsende
Kinder und Jugendliche haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf eine Brille. Ab dem 14. Lebensjahr besteht ein erneuter Anspruch nur, wenn sich die Sehschärfe um mehr als 0,5 Dioptrien verändert.
Kinder haben Anspruch auf Kunststofflinsen, wenn sie im Vorschulalter oder jünger als 14 Jahre sind und ihre Sehkraft um mehr als plus oder minus fünf Dioptrien beeinträchtigt ist. Wenn die Kunststofflinsen für die Teilnahme am Schulsport notwendig sind, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse auch die Kosten.
Wenn das Kind krank wird – Leistungen der Krankenkasse
Nach Angaben des Arztes zahlt die gesetzliche Krankenversicherung ein Kinderkrankentagegeld für kranke Kinder unter zwölf Jahren, wenn die Pflege notwendig ist und die Eltern ihrer Arbeit nicht nachgehen können.
Der Anspruch auf das Kindertagegeld besteht für zehn Arbeitstage pro Jahr; bei mehreren Kindern zahlt die gesetzliche Krankenversicherung maximal 25 Arbeitstage. Für Alleinerziehende gelten höhere Ansprüche, und auch für Kinder mit Behinderungen wird ab zwölf Jahren Krankengeld gezahlt.
Zahnspange
Wann ist eine Zahnspange sinnvoll? Was zahlt die Krankenkasse?
Jedes zweite Kind in Deutschland trägt eine Zahnspange – oft aufgrund von Zahnfehlstellungen oder großen Zahnlücken.
Die Korrektur ausgeprägter Zahnfehlstellungen wird bis zum 18. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen – vorausgesetzt, sie ist medizinisch notwendig. Wenn Zahnärzte zu einem Besuch beim Kieferorthopäden raten, löst das bei Eltern viele Fragen aus.
Welche Kosten werden von der Krankenkasse übernommen?
Der Kieferorthopäde/die Kieferorthopädin stellt die Fehlstellung fest und reicht bei der Krankenkasse einen Behandlungs- und Kostenplan ein. Wie schwerwiegend Fehlstellungen sind, wird durch die kieferorthopädischen Indikationsgruppen geregelt.
Diese reichen von leichter Schwere (Schweregrad 1 und 2) bis hin zu schweren Entwicklungsstörungen (Schweregrad 5). Liegt die Fehlstellung im Schweregrad 1 oder 2, gilt sie als rein ästhetisch und wird nicht von der Krankenkasse übernommen.
Der Kieferorthopäde kann zusätzliche Leistungen anbieten, die die Eltern selbst bezahlen müssen. Deshalb sollten Eltern in jedem Fall mit ihrer Krankenkasse Rücksprache halten, bevor sie eine Kostenzusage unterschreiben.
Die gesetzliche Zuzahlung zu den Behandlungskosten für Zahnspangen beträgt 20 Prozent, für gleichzeitig behandelte Geschwister 10 Prozent. Nach Abschluss der Behandlung erstattet dir deine Krankenkasse den gezahlten Anteil.
Wie bekommen die Eltern ihre Zuzahlung für die Zahnspange zurückerstattet?
Der Kieferorthopäde rechnet direkt mit der Krankenkasse ab und stellt den Eltern die Zuzahlung in Rechnung. Wenn die Behandlung abgebrochen wird, ist die Zuzahlung verloren. Schon aus diesem Grund sollten Eltern darauf achten, dass ihre Kinder die lose Zahnspange regelmäßig tragen und ihre Zähne gründlich putzen.
Am Ende der Behandlung stellt der Kieferorthopäde eine Abschlussbescheinigung aus. Die Eltern reichen die Rechnungen und die Abschlussbescheinigung bei der Krankenkasse ein. Falls erforderlich, müssen sie ein zusätzliches Antragsformular ausfüllen, bevor die Zuzahlung erstattet wird.
Wann ist eine Zahnspange notwendig?
Nur wenige Menschen haben von Natur aus das “perfekte” Gebiss. Wenn die Milchzähne ausgefallen sind, wachsen die neuen Zähne oft schief. Manchmal ist auch eine ausgeprägte Kieferfehlstellung daran schuld. Kinder können auch mit schiefen Zähnen glücklich und gesund aufwachsen, aber das ist nicht immer nur ein ästhetisches Problem.
Unter bestimmten Umständen kann eine Zahnfehlstellung zu einem medizinischen Risiko werden und zu Beiß-, Kau- oder Sprechstörungen führen. In diesem Fall ist eine Behandlung mit einer Zahnspange sinnvoll, um Spätfolgen zu vermeiden.
Kann ich eine zweite medizinische Meinung einholen?
Auf jeden Fall! Vor allem wenn teure Zusatzleistungen empfohlen werden oder sogar gesunde Zähne gezogen werden sollen, sollten Betroffene und Eltern einen Termin bei einem anderen Kieferorthopäden vereinbaren und eine zweite Meinung einholen.
Auch wenn Unsicherheiten darüber bestehen, ob eine Zahnspange überhaupt notwendig ist, kann eine weitere Beratung helfen. Je mehr Informationen zur Verfügung stehen, desto einfacher ist es, sich für oder gegen eine Behandlung zu entscheiden.
Ist eine Zahnspange für Kinder sinnvoll?
Sollten Kinder so früh wie möglich eine Zahnspange bekommen?
Lange Zeit war die weit verbreitete Meinung: Je früher, desto besser. Deshalb bekommen Kinder oft ihre erste Zahnspange, bevor alle Milchzähne ausgefallen sind. Inzwischen haben britische Wissenschaftler herausgefunden, dass sich das Behandlungsergebnis nicht ändert, wenn die Behandlung erst im Jugendalter begonnen wird.
Auch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung empfiehlt Zahnspangen erst zwischen 10 und 13 Jahren.
Welche Zahnspange ist sinnvoll?
Ob dein Kind eine herausnehmbare oder eine festsitzende Zahnspange bekommt, hängt vor allem vom Umfang der Behandlung ab. Oft wird die Behandlung mit einer herausnehmbaren Zahnspange begonnen und später mit einer festen Zahnspange fortgesetzt.
Bei einer losen Zahnspange dauert der Behandlungserfolg meist viel länger. Die Motivation, sie zu tragen, ist gering, und der Zug auf die Zähne ist viel schwächer. Trotzdem ist sie für leichte Zahnfehlstellungen gut geeignet.
Durch die konstante Kraft mit einer festen Zahnspange werden bessere Ergebnisse in viel kürzerer Zeit erzielt.
Lohnt sich eine linguale Zahnspange?
Linguale Zahnspangen sind der normalen festen Zahnspange sehr ähnlich – mit dem Unterschied, dass sie auf der Innenseite angebracht werden. Linguale Zahnspangen sind also von außen fast unsichtbar und ermöglichen eine “unsichtbare” Zahnkorrektur.
Diese Methode wird für Kinder und Jugendliche empfohlen, weil sie oft Angst vor Hänseleien im Zusammenhang mit Zahnspangen haben. Linguale Zahnspangen werden jedoch nicht von den Krankenkassen übernommen, da sie eine ästhetische Lösung sind.
Deshalb musst du den Kostenunterschied zu einer herkömmlichen festen Zahnspange selbst tragen.
Wie viel kostet eine Zahnspange?
Eine kieferorthopädische Behandlung ist ein langwieriger Prozess, der individuell auf die medizinischen Bedürfnisse zugeschnitten ist. Die Kosten für eine Zahnspange können entsprechend variieren.
Private Zusatzleistungen wie zahnfarbene Brackets und teure Materialien versprechen besseren Komfort und kürzere Behandlungszeiten. Sie sind jedoch nicht immer medizinisch sinnvoll.
Solche Kosten muss der Patient selbst tragen, und Beträge von bis zu 1000 Euro sind keine Seltenheit.
Zahnersatz und Füllungen
Festzuschüsse für Zahnersatz, die günstigste Lösung für Zahnfüllungen
Ob Zahnkronen, Brücken oder Zahnersatz – Zahnersatz ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Allerdings deckt der Krankenkassenzuschuss für Zahnersatzleistungen in der Regel nicht alle Kosten ab:
Der gesetzlich krankenversicherte Patient muss zuzahlen. Die Krankenkassen zahlen feste Beträge für Zahnersatz, sogenannte befundbezogene Festzuschüsse.
Zahnersatz
Zahnersatz sind Kronen, Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz und Implantate. Die Höhe des Krankenkassenzuschusses richtet sich nicht nach der Behandlungsmethode, sondern nach dem zahnärztlichen Befund – der Zahnlücke, die ersetzt wird oder dem Zahn, der überkront werden muss.
Die Krankenkasse zahlt den Festzuschuss auf der Grundlage des Befundes, unabhängig davon, ob du dich für eine einfache oder eine komplexe Therapie entscheidest.
Nehmen wir an, dass die zahnärztliche Diagnose eine Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn ist. In den meisten Fällen wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ersetzt. Diese Lösung entspricht der sogenannten klassischen Versorgung.
Patienten können sich aber auch für eine andere, komplexere Reparatur entscheiden, zum Beispiel für eine implantatgetragene Prothese, die den fehlenden Zahn ersetzt.
Eine solche Lösung dient demselben Zweck, ist aber deutlich teurer als eine Brückenkonstruktion. Egal, für welchen Zahnersatz du dich entscheidest, der Zuschuss deiner Krankenkasse bleibt derselbe. Er beträgt 50 Prozent der Kosten für die Standardreparatur.
Der Zuschuss erhöht sich auf 70 bis 80 Prozent, wenn die Zähne regelmäßig gepflegt werden und an jährlichen Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen. Kinder gehen alle sechs Monate zur Vorsorgeuntersuchung, was der Zahnarzt in einem Bonusheft bestätigt.
Der Patient trägt die zusätzlichen Kosten für Zahnersatz, der von der Standardbehandlung abweicht. Der Zahnarzt erstellt vor Behandlungsbeginn einen kostenlosen Heil- und Kostenplan.
Er enthält den Befund, die Standardbehandlung und den geplanten Zahnersatz in Bezug auf Art, Umfang und Kosten. Die Krankenkasse prüft den Heil- und Kostenplan, bevor die Behandlung beginnt.
Wenn die Behandlung notwendig ist, bewilligt die Krankenkasse den Festzuschuss nach dem Befund des Behandlungs- und Kostenplans.
Wer in den letzten fünf Jahren einmal im Jahr zur Kontrolle beim Zahnarzt war, erhöht den Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Wer diese Kontrolluntersuchung für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält einen 30 Prozent höheren Festzuschuss.
Versicherte, die ein geringes Einkommen haben – zum Beispiel Empfänger/innen von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von ihrer Krankenkasse einen Festzuschuss zu den Kosten der Regelversorgung. Das bedeutet, dass sie die Regelversorgung kostenlos erhalten.
Zahnfüllungen
In welchem Umfang die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Zahnfüllungen übernehmen, hängt davon ab, ob die zu behandelnden Zähne im Frontzahnbereich (Schneide- und Eckzähne) oder im Seitenzahnbereich liegen.
Bei Zähnen im Frontzahnbereich übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für zahnfarbene Komposit-Kunststofffüllungen. Wenn Patienten besondere ästhetische Anforderungen an die Kompositfüllung haben, wie z.B. eine Farboptimierung, entstehen zusätzliche Kosten, die der Patient selbst bezahlen muss.
Bei den Seitenzähnen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nur die Kosten für Amalgamfüllungen im Seitenzahnbereich.
Allerdings sind Amalgamfüllungen seit Juli 2018 bei der zahnärztlichen Behandlung von Milchzähnen, Kindern unter 15 Jahren, Schwangeren und stillenden Müttern verboten.
Auch bei einer Amalgam- oder Quecksilberallergie darf Amalgam nicht verwendet werden.
In diesem Fall übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen auch die Kosten für eine Kompositfüllung für die Seitenzähne.
Alle Patienten können sich für ein anderes Füllungsmaterial als Amalgam entscheiden. Patienten mit gesetzlicher Krankenversicherung müssen die zusätzlichen Kosten selbst tragen. In solchen Fällen schließen gesetzlich versicherte Patienten – nach einer Aufklärung und Beratung durch den Arzt – eine Mehrkostenvereinbarung mit dem Zahnarzt ab.
Der Patient erklärt sich bereit, die anfallenden Mehrkosten zu übernehmen. Wenn du dich gegen dieses Risiko absichern willst, kannst du eine Zahnzusatzversicherung abschließen.
Brillen und andere Sehhilfen
Nur bei Kindern und schweren Sehstörungen zahlen die Krankenversicherungen
Die Krankenkassen zahlen Brillen und andere Sehhilfen nur bei Kindern unter 18 Jahren und bei schweren Sehbehinderungen.
Bei Erwachsenen zahlt die Krankenkasse Sehhilfen ab einer Kurz- und Weitsichtigkeit von sechs Dioptrien, einer Hornhautverkrümmung von vier Dioptrien oder einer beidseitigen Blindheit Grad 1.
Die Patienten müssen immer für das Brillengestell bezahlen. Brillengläser werden mit Festbeträgen bezuschusst, und gesetzlich Versicherte müssen immer für Extras wie Entspiegelung oder Tönung der Gläser aufkommen.
Kinder und Jugendliche haben Anspruch auf eine Brille, denn normales Sehen ist für die gesamte Entwicklung im Kindes- und Jugendalter wichtig.
Bei Erwachsenen ist der Anspruch auf Leistungen auf medizinisch notwendige Ausnahmefälle beschränkt. Solche Ausnahmen bestehen, wenn Versicherte aufgrund ihrer Sehbehinderung oder Blindheit eine schwere Sehbehinderung von mindestens Stufe 1 auf beiden Augen haben, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Schwere der Sehbehinderung.
In der Regel benötigen diese Versicherten bereits zum Lesen herkömmlicher Texte vergrößernde Sehhilfen wie Leselupen, Fernrohrbrillen oder elektronisch vergrößernde Sehhilfen (Bildschirmlesegeräte) als Lesehilfe.
Versicherte mit erheblichen Gesichtsfeldausfällen zählen ebenfalls zu den stark Sehbehinderten und haben somit Anspruch auf eine Sehhilfe.
Die Krankenkasse zahlt Brillen für Kurz- und Weitsichtigkeit ab sechs Dioptrien und Astigmatismus ab vier Dioptrien.
Darüber hinaus besteht ein Anspruch auf therapeutische Sehhilfen. Das sind spezielle Linsen und Brillengläser, die der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenkrankheiten dienen.
Außerhalb der bereits erwähnten Personengruppen tragen die gesetzlich Krankenversicherten alle Kosten für Billen selbst. Ein Krankenkassenzuschuss für Brillen ist für Sozialhilfeempfänger/innen und Senior/innen mit mageren Renten möglich.
Betroffene sollten sich an ihre Krankenkasse wenden. Einen Trost gibt es für alle gesetzlich Krankenversicherten:
Es ist immer noch möglich, die Kosten für die neue Brille in der Steuererklärung geltend zu machen.
Krankenhaus
Es kann sinnvoll sein, eine Zusatzversicherung abzuschließen
Gesetzliche Krankenversicherungen übernehmen die Kosten für alle notwendigen Behandlungen und die Unterbringung im Krankenhaus. Gesetzlich Versicherte über 18 Jahre zahlen eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag für maximal 28 Aufenthaltstage pro Jahr. Das Krankenhaus rechnet die Zuzahlung direkt mit den gesetzlich Versicherten ab.
Keine freie Arztwahl
Gesetzlich versicherte Patienten haben keine freie Arztwahl. Das Krankenhaus entscheidet, welcher Arzt den Patienten behandeln wird. Wer sich vom Chefarzt oder einem bestimmten Arzt behandeln lassen möchte, kann dies als zusätzliche “Wahlleistung” in Anspruch nehmen.
Auch die Unterbringung in einem Einzel- oder Doppelzimmer ist in der Regel eine Wahlleistung. In beiden Fällen trägt der Patient die zusätzlichen Kosten selbst.
Gesetzlich krankenversicherte Patienten, die Wahlleistungen in Anspruch nehmen möchten, können eine private Zusatzversicherung abschließen. Diese “stationäre private Zusatzversicherung” deckt dann die damit verbundenen zusätzlichen Kosten für Behandlung oder Unterbringung ab.
Freie Wahl des Krankenhauses
Das Recht auf freie Wahl des Krankenhauses steht generell allen gesetzlich Krankenversicherten zu. Es gilt nicht nur in Notfällen, sondern auch für geplante Behandlungen.
Selbst wenn der behandelnde Arzt den Patienten an ein Krankenhaus in der Nähe verweist, kann der Versicherte ein anderes wählen. Die einzige Bedingung:
Das Krankenhaus ist für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen.
Auf diese Weise garantieren die gesetzlichen Krankenversicherungen ihren Kunden eine wirklich freie Wahl des Krankenhauses. Das bedeutet nicht, dass der Versicherte, wenn er das Krankenhaus frei wählen kann, auch den Arzt im Krankenhaus frei wählen kann.
In diesem Fall entscheidet das Krankenhaus, welche medizinischen Fachkräfte für die medizinische Versorgung des Patienten eingesetzt werden.
Die Krankenkassen müssen nicht für die zusätzlichen Kosten aufkommen, die durch die Wahl eines weiter entfernten Krankenhauses entstehen. Wenn Patienten Krankenhäuser in einem anderen Bundesland wählen, sollten sie sich vorher bei ihrer Krankenkasse erkundigen.
Rehabilitation
Wiederherstellung der körperlichen, beruflichen oder sozialen Fähigkeiten
Verschiedene medizinische Eingriffe erfordern eine systematische und umfassende Rehabilitation, sei es nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt, einer Tumorentfernung oder einer Hüftoperation.
Ihr Ziel ist es, dem Patienten zu helfen, seine körperlichen, beruflichen oder sozialen Fähigkeiten wiederzuerlangen oder zu erhalten.
Die Gesundheitsversorgung gliedert sich derzeit in die Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte), die Akutversorgung (stationäre Versorgung in Krankenhäusern) und die Rehabilitation.
Es wird zwischen drei Rehabilitationsleistungen unterschieden:
- Medizinische Rehabilitationsleistungen zielen darauf ab, mögliche Behinderungen oder eine mögliche Pflegebedürftigkeit zu verhindern, zu beseitigen oder zu verschlimmern.
- Berufliche Rehabilitationsleistungen fördern die Integration des Patienten in das Arbeitsleben.
- Soziale Rehabilitationsleistungen fördern die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Sie sollen den Patienten helfen, die Anforderungen des Alltags zu bewältigen und sich wieder in ihr soziales Umfeld zu integrieren.
In Deutschland sind für die Rehabilitationsleistungen die verschiedenen Sozialversicherungsträger zuständig, also die gesetzliche Kranken-, Renten- und Unfallversicherung. Die gesamte medizinische Rehabilitation ist eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen.
Neben der hausärztlichen Behandlung in einem Krankenhaus ist die Rehabilitation ein fester Bestandteil der Behandlungskette. Bei vielen Krankheiten gewährleistet nur die enge Einbindung in diese Kette eine optimale Versorgung.
Ziel der Rehabilitation ist es nicht nur, die körperliche, berufliche und soziale Leistungsfähigkeit der Patienten zu erhalten oder zu verbessern; sie fördert auch die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Krankheits- und Lebensbewältigung.
Die Patienten lernen, sich so zu verhalten, dass es möglichst nicht zu weiteren akuten Krankheitszuständen kommt und chronische Erkrankungen in ihren Auswirkungen begrenzt oder kontrolliert werden können.
Die Versicherten können selbstständig Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auswählen, die zugelassen und zertifiziert sind. Allerdings müssen sie alle zusätzlichen Kosten selbst tragen.
Heilung nach einer Krankheit oder zur Vorbeugung
Beantrage die Kostenübernahme bei deiner Krankenkasse
Kuren werden nach einer Krankheit (Rehabilitation) oder als vorbeugende Pflegemaßnahme (Prävention) genehmigt. Im Falle einer Kur wirst du in eine spezielle Kureinrichtung geschickt. Das ist so etwas wie ein Gesundheitshotel.
Du bekommst in der Regel ein Zimmer für dich allein und wirst speziellen Behandlungen unterzogen, die dir bei deinen Beschwerden helfen sollen. Du kannst Massagen, Wassersport und Psychotherapiesitzungen in Anspruch nehmen.
Ein häufiger Fall ist die “Anschlussrehabilitation”: Sie soll dem Patienten helfen, sich nach der Behandlung im Krankenhaus schnell zu erholen und weiterhin selbstständig zu leben. Aus diesem Grund werden Kuren zum Beispiel oft nach Herzinfarkten oder ähnlich schweren Krankheiten verschrieben.
Eine Kur kann auch genehmigt werden, wenn zuvor kein Krankenhausaufenthalt stattgefunden hat. Kuren sollen helfen, Krankheitszustände besser zu bewältigen oder zu verhindern, dass sie sich verschlimmern.
Vor allem ältere Menschen werden berücksichtigt: Sie sollen nicht zu früh in ein Pflegeheim geschickt werden, sondern so lange wie möglich in ihrem eigenen Zuhause leben. Wenn der Arzt nachweist, dass eine Kur diesen Zielen dient, wird die Krankenkasse den Antrag wahrscheinlich genehmigen.
Sie hat jedoch das Recht, den Einzelfall zu prüfen und zu sehen, welche Leistung medizinisch notwendig ist.
Vor allem wenn es um die Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung geht, sind die meisten Krankenkassen eher zurückhaltend. Das liegt daran, dass die Rehabilitation in erster Linie ambulant stattfinden sollte – zum Beispiel in einem Rehabilitationszentrum in der Nähe des Wohnortes des Patienten.
Von den Reha-Kuren sind die Präventionskuren(Kur) zu unterscheiden. Diese richten sich an Menschen, die von Krankheiten bedroht sind, die durch eine Therapie gemindert werden können. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Unterkunft und Verpflegung jedoch nur in wenigen, medizinisch begründeten Fällen.
Eltern haben es etwas besser. Seit April 2007 zahlt die Krankenkasse für eine stationäre Mutter-Kind– oder Vater-Kind-Kur. Allerdings gilt auch hier: Die Kur muss medizinisch notwendig sein.
Gesetzlich Krankenversicherte sollten ihren Kurantrag zunächst mit ihrem Arzt besprechen. Er muss klären, ob eine Rehabilitations- oder Vorsorgekur aus medizinischer Sicht notwendig ist.
Das Formular für den Antrag auf eine Rehabilitationskur erhältst du von deinem Arzt. Für Präventivkuren werden in der Regel Unterlagen der Krankenkasse verwendet. Ein Arzt kann eine Mutter- oder Vater-Kind-Kur verschreiben.
Kuren für Mütter und Mutter-Kind (Väter, Vater-Kind)
Kuren für Mütter und Mutter-Kind (Väter, Vater-Kind) sind eine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Maßnahmen sind speziell auf die besonderen Bedürfnisse von Müttern und Vätern mit Familienpflichten ausgerichtet. Während der dreiwöchigen Aufenthalte werden im Rahmen der Mutter-Kind-Kuren und Vater-Kind-Kuren körperliche Erkrankungen und psychische Beschwerden festgestellt und behandelt.
Grundsätzlich haben alle Frauen (und Männer) mit Familienpflichten Anspruch auf stationäre Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation von Müttern (und Vätern). Die Krankenkassen müssen medizinisch notwendige Kuren und damit auch Mutter-Kind-Kuren genehmigen.
Ansprechpartner ist der Hausarzt bzw. die Hausärztin oder der Gynäkologe bzw. die Gynäkologin, der/die die Mutter-Kind-Kuren oder Vater-Kind-Kuren bei der Krankenkasse beantragt.
Vor der Beantragung prüft der Arzt, ob der Patient eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme benötigt, und er bestimmt sowohl die Prognose als auch das Ziel der Maßnahme.
Krankengeld, Kinderkrankengeld und Mutterschaftsgeld
Arbeitnehmer und Selbstständige können Krankengeld erhalten
Im Falle einer Arbeitsunfähigkeit erhalten Arbeitnehmer/innen sechs Wochen lang Lohnfortzahlung von ihrem Arbeitgeber. Nach sechs Wochen zahlt die Krankenkasse das Krankengeld.
Nach sechs Wochen können auch Selbstständige Krankengeld erhalten, wenn sie den regulären Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung zahlen.
Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie aufgrund einer Krankheit arbeitsunfähig sind oder auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden.
Das gesetzlich vorgesehene Krankengeld beträgt in der Regel 70 Prozent des bisher erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Einkommens. Das bedeutet, dass auch Einmalzahlungen wie Weihnachts- und Urlaubsgeld in die Berechnung dieses Bruttoeinkommens einbezogen werden.
Allerdings hat der Gesetzgeber allzu kreativen Berechnungen, die das Bruttoeinkommen aufblähen, einen Riegel vorgeschoben. Unter keinen Umständen werden mehr als 90 Prozent des Nettoeinkommens ausgezahlt.
Das Krankengeld wird nach Kalendertagen berechnet und über einen längeren Zeitraum gezahlt, und es endet erst nach 78 Wochen. Diese 78 Wochen können sich innerhalb von drei Jahren für jeden ansammeln, der unter den gleichen Umständen erneut krank wird. Diese Einschränkungen sollen verhindern, dass das Krankengeld zu einer Dauerrente wird.
Krankengeld für die Pflege eines kranken Kindes
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nicht nur, wenn die versicherte Person krank ist. Krankengeld kann auch gezahlt werden, wenn ein krankes Kind betreut wird.
Dies gilt jedoch nur, wenn keine andere im Haushalt lebende Person das Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann. Ein Anspruch auf Krankengeld bei Krankheit des Kindes besteht nur, wenn das kranke Kind gesetzlich krankenversichert ist.
Die Anspruchsdauer auf Kinderkrankengeld beträgt zehn Tage für jedes Kind und 20 Arbeitstage für Alleinerziehende. Der doppelte Anspruch soll sicherstellen, dass die Kinder von Alleinerziehenden nicht schlechter behandelt werden als die von Ehepaaren.
Für Versicherte mit mehr als zwei Kindern gibt es jedoch Grenzen, und sie können sich 25 (Alleinerziehende 50) Arbeitstage pro Kalenderjahr von der Arbeit freistellen lassen.
Kinderbetreuungskrankengeld wird gezahlt, wenn das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
Mutterschaftsgeld
Frauen, die Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse sind, erhalten während des Mutterschutzes Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse.
Voraussetzung ist, dass die Frau zu Beginn der Schutzfrist (sechs Wochen vor der Entbindung) erwerbstätig ist oder von zu Hause aus arbeitet oder dass der Arbeitgeber ihr Arbeitsverhältnis während der Schwangerschaft zulässigerweise gekündigt hat.
Das Mutterschaftsgeld entspricht dem durchschnittlichen Tagesentgelt der letzten drei Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist, gekürzt um die gesetzlichen Abzüge. Der Höchstbetrag des täglichen Mutterschaftsgeldes liegt bei 13 Euro. Angenommen, der durchschnittliche Nettolohn übersteigt 13 Euro für den Kalendertag. In diesem Fall muss der Arbeitgeber einen Zuschuss in Höhe des Mutterschaftsgeldes zahlen, und die gesetzlichen Abzüge verringern den kalendertäglichen Durchschnittslohn.
Wechsel: Wie du einer neuen Krankenkasse beitrittst
Kündigung nicht erforderlich: Vereinfachung des Krankenkassenwechsels
Der Wechsel der Krankenkasse ist seit Januar 2021 einfacher geworden. Wer die Krankenkasse wechseln möchte, stellt einen Antrag auf Beitritt zur neuen Krankenkasse.
Die neue Krankenkasse informiert die alte. Eine Kündigung ist nicht mehr erforderlich. Das neue Meldeverfahren zwischen den Krankenkassen ersetzt die Kündigung.
Wer kann die Krankenkasse wechseln?
Jeder, der seit mindestens 12 Monaten Mitglied bei seiner alten Krankenkasse ist, kann zu jeder anderen gesetzlichen Krankenkasse wechseln. Wenn die eigene Krankenkasse den Zusatzbeitrag erhöht, gilt ein Sonderkündigungsrecht.
Ein Wechsel der Krankenkasse ist auch innerhalb der zwölfmonatigen Bindungsfrist möglich. Familienangehörige können jederzeit wechseln, wenn sie versicherungspflichtig sind.
Welche Kündigungsfristen gelten beim Wechsel der Krankenkasse?
Wer die Krankenkasse wechseln möchte, muss eine Kündigungsfrist von zwei Monaten zum Monatsende einhalten. Wenn du die Mitgliedschaft im Januar beantragst, wirst du am 1. April neues Krankenkassenmitglied.
Die Krankenkassen kümmern sich um die korrekte Anwendung der Fristen. Die neue und die alte Krankenkasse gleichen ihre Daten ab, um festzustellen, wann ein Krankenkassenwechsel stattfinden kann. Sobald der Datenaustausch mit der bisherigen Krankenkasse stattgefunden hat, informiert dich die neue Krankenkasse über den Wechseltermin.
Wenn du den Arbeitgeber wechselst, kannst du sofort einer anderen Krankenkasse beitreten. Hier musst du dich an keine Fristen halten. Auch die zwölfmonatige Bindung an die alte Krankenkasse besteht nicht. Dieses sofortige Recht, eine Krankenkasse zu wählen, gilt für die ersten 14 Tage nach Arbeitsantritt.
Das Gleiche gilt für jede Änderung des versicherungsrechtlichen Status. Wer pflichtversichert war und freiwillig weiter versichert sein möchte, kann sofort die Krankenkasse wechseln.
Familienversicherte kündigen ihre Versicherung nicht, sondern treten direkt in die gewählte Krankenkasse ein, wenn die Pflichtversicherung in Kraft tritt.
Muss die neue Krankenkasse mich aufnehmen?
Welche Risiken bestehen beim Wechsel der Krankenkasse?
Deine Mitgliedschaft bei der alten Krankenkasse wird nur dann zum Zeitpunkt des Wechsels beendet, wenn die neue Krankenkasse die Mitgliedschaft schriftlich bestätigt hat. Im Klartext heißt das, dass der Versicherungsschutz beim Wechsel der Krankenkasse nicht gefährdet ist. Es darf keine Lücke im Krankenversicherungsschutz entstehen.
Wenn die Versicherung bei der neuen Krankenkasse nicht zustande kommt, bleibt man automatisch bei der alten Krankenkasse versichert. Eine doppelte Krankenversicherung ist ebenfalls ausgeschlossen. Das Sozialgesetzbuch regelt dies alles in gleicher Weise und verbindlich für alle Krankenkassen.
Muss ich meinen Arbeitgeber über den Wechsel der Krankenkasse informieren?
Arbeitnehmer informieren ihren Arbeitgeber formlos über den Wechsel der Krankenversicherung. Der Arbeitgeber erhält im elektronischen Meldeverfahren eine Mitgliedschaftsbestätigung von der neuen Krankenkasse.
Wer arbeitslos ist, informiert die Arbeitsagentur, Rentner den Rentenversicherungsträger.
Wer muss die Krankenkasse noch kündigen?
Wenn du aus der gesetzlichen Krankenversicherung austreten willst, musst du deine Krankenversicherung noch selbst kündigen – zum Beispiel, weil du dich privat versichern oder ins Ausland ziehen willst.
Werden bereits begonnene Behandlungen fortgesetzt, wenn ich meine Krankenkasse wechsle?
Die Krankenkasse muss einige medizinische Behandlungen genehmigen, bevor sie beginnen. Wenn eine von der alten Krankenkasse genehmigte Behandlung noch nicht begonnen wurde, musst du sie bei der neuen Krankenkasse erneut beantragen. Wenn du bereits mit einer genehmigten Behandlung begonnen hast, übernimmt die neue Krankenkasse die Kosten für die weitere Behandlung.
Du solltest die neue Krankenkasse sofort nach Beginn der laufenden Behandlung informieren. In der Regel musst du Hilfsmittel wie Rollstühle zurückgeben und erhältst von der neuen Krankenkasse einen gleichwertigen Ersatz. Bei Medikamenten ist es auch denkbar, dass du andere gleichwertige Medikamente erhältst.
DER KRANKENVERSICHERUNGSWECHSEL SCHRITT FÜR SCHRITT
SCHRITT 1: EINE GEEIGNETE NEUE KRANKENKASSE FINDEN
Überlege dir, welche Krankenkasse am besten zu deinen Bedürfnissen passt. Unser Krankenkassen-Vergleichsrechner wird dir dabei helfen. Empfehlungen von Freunden, Verwandten oder Kollegen sind oft hilfreich: Wer hat mit welcher Krankenkasse gute Erfahrungen gemacht?
SCHRITT 2: MITGLIEDSCHAFT BEANTRAGEN
Beantrage die Mitgliedschaft bei deiner neuen Krankenkasse. Du kannst das Antragsformular beim Krankenkassenwechselservice anfordern oder online wechseln. Hinweis: Das Eintrittsdatum und der Name der bisherigen Krankenkasse werden für die Bearbeitung deines Antrags benötigt. Im Übrigen: Wenn du bereits Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bist, hast du ein Recht auf einen Wechsel. Die neue Krankenkasse, für die du dich entscheidest, muss dich aufnehmen – unabhängig von Alter und Gesundheitszustand.
SCHRITT 3: ARBEITGEBER, AGENTUR FÜR ARBEIT ODER RENTENVERSICHERUNGSTRÄGER INFORMIEREN
Sobald du von der neuen Krankenkasse eine Bestätigung mit dem Wechseltermin erhalten hast, informierst du deinen Arbeitgeber formlos über den Wechsel der Krankenkasse. Der Arbeitgeber erhält später eine elektronische Mitgliedsbescheinigung von der neuen Krankenkasse. Wenn du arbeitslos bist, informiere die Agentur für Arbeit, Rentner/innen den Rentenversicherungsträger.
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